导语：冠状动脉旁路移植术（CABG）是左冠状动脉主干病变患者血运重建的标准治疗方式，不过此方面使用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应症也在不断增加。那么，PCI和CABG对左冠状动脉疾病的治疗效果究竟孰优孰劣呢？

来源：梅斯医学

 

近期，Lancet、NEJM和JACC三大期刊杂志分别发表研究文章，旨在探究两种治疗方法的治疗效果。

 

（1）Lancet：左冠状动脉主干疾病治疗之争：CABG优于PCI

 

在这项前瞻性、随机、开放性、非劣效性试验中，左冠状动脉主干疾病患者来自欧洲北部的36个中心，按1:1随机分到PCI或CABG治疗。符合条件的患者患有稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死。排除标准为24小时内发生的ST段抬高型心肌梗死，因为这类患者进行CABG或PCI治疗的风险太高，或预期生存期低于1年。

 

主要研究终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），以及全因死亡、非程序性心肌梗死、再次冠状动脉血运重建和卒中发生率。PCI和CABG的非劣效性要求长达5年的随访后，95%可信区间的下端不超过危险比（HR）1.35。

 

从2008年12月9日到2015年1月21日，纳入1201例患者，PCI组和CABG组分别有598例和603例，两组分别有592例患者纳入ITT分析。

 

通过Kaplan Meier法估计PCI组和CABG组MACCE的5年生存率分别为29%（121例）和19%（81例），HR 1.48 (95% CI 1.11–1.96)，超过了非劣效性的限制，CABG显著优于PCI (p=0.0066)。经治疗的估计分别为28%和19%(1.55，1.18–2.4，p=0.0015)。估计PCI组和CABG组的5年全因死亡率分别为12%和9%(1.07， 0.67–1.72，p=0.77)，非程序性心肌梗死发生率分别为7%和2%(2.88，1.40–5.90，p=0.0040)，血运重建发生率分别为16%和10%(1.50，1.04–2.17，p=0.032），卒中发病率分别为5%和2%(2.25，0.93–5.48，p=0.073)。

 

这项研究的结果表明，在左冠状动脉主干疾病的治疗上，CABG优于PCI治疗。

 

（2）NEJM：左冠状动脉主干疾病治疗之争：这种情况下，PCI不劣于CABG

 

阻塞性左冠状动脉主干病变患者通常进行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。随机临床试验表明，药物洗脱支架也是CABG的一种可接受的替代方法。

 

我们随机分配1905例左冠状动脉主干病变患者（解剖复杂性为低或中等）接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），使用基于钴铬的含氟聚合物–依维莫司洗脱支架（PCI组，948例）或冠状动脉旁路移植术（CABG组，957例）。

 

根据SYNTAX评分评估病变部位解剖结构复杂性，0分代表复杂程度最低，分数越高（无上限）表示冠状动脉解剖结构越复杂，研究纳入的患者其分数≤32分。

 

主要终点是3年全因死亡、卒中或心肌梗死的复合发生率，并对主要终点进行非劣性试验（非劣效性，4.2%）。主要的次要终点包括30天全因死亡、卒中或心肌梗死的复合发生率，3年死亡、卒中、心肌梗死或缺血所致血运重建发生率。

 

3年PCI组和CABG组的主要终点事件发生率分别为15.4%和14.7%（相差，0.7%，97.5%置信区间上限，4%；非劣效性P=0.02；HR，1.00；95% CI，0.79-1.26；优势P=0.98）。

 

次要终点事件，30天全因死亡、卒中或心肌梗死的复合发生率在PCI组和CABG组分别为4.9%和7.9%（非劣效性P<0.001，优势P=0.008）。3年死亡、卒中、心肌梗死或缺血所致血运重建发生率分别为23.1%和19.1%（非劣效性P=0.01，优势P=0.10）。

 

结果表明，左冠状动脉主干疾病、中低程度解剖结构复杂性的患者，在3年复合死亡、卒中或心肌梗死发生率方面，使用依维莫司洗脱支架进行PCI治疗不劣于CABG。

 

（3）JACC：PCI vs CABG治疗无保护的左冠脉主干病变患者的长期数据

 

目前，对于无保护的左冠脉主干病变（LMD）患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的对比数据由于缺乏足够的例数，研究结果并没有统计学意义。

 

这项研究根据病变解剖复杂性评估了PCI和CABG治疗LMD的长期结果。 

 

在PRECOMBAT试验中，来自荷兰的研究人员进行了LMD患者个体层面的数据汇集分析。主要心脏不良事件发生率在随访5年时进行了评估。

 

该研究人群包括1305例LMD患者。PCI组的主要不良心脏和脑血管事件的5年发生率为28.3％，而CABG组为23.0％（风险比[HR]：1.23；95％可信区间（CI）：1.01-1.55；P=0.045 ）。这种差异主要是由更高的PCI相关的再次血运重建率造成的（HR：1.85； 95％CI：1.38-2.47；P<0.001）。两组患者的主要安全性终点事件（死亡，心肌梗死或卒中的复合终点）发生率是相似的（P=0.45）。在LM或LM+1支血管病变患者中，与CABG相比，PCI可减少60％的全因死亡率 (HR：0.40；95% CI：0.20-0.83；p=0.029) 和67％的心脏病死亡率（HR：0.33；95％CI：0.12-0.88； p=0.025）。 

 

在无保护的LMD患者中，CABG和PCI导致的安全性复合终点发生率（死亡，心肌梗死或卒中）是相似的。在LM或LM+1支血管病变患者中，与CABG相比，PCI可降低全因死亡率和心脏死亡率。

 

原始出处：

 

[1] Timo M?kikallio,et al.Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial.Lancet.2016.10.30

 

[2] Gregg W. Stone,et al.Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease.NEJM.October 31, 2016

 

[3] Rafael Cavalcante,Yohei Sotomi, Cheol W. Lee,et al.Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention or Bypass Surgery in Patients With Unprotected Left Main Disease,JACC,2016.9.2