该研究回顾性分析了 2009 年 1 月到 2010 年 10 月韩国首尔的四期 CT 动态增强扫描检查发现肝内单发 HCC 结节的 700 名患者；其中 323 人接受了额外的钆塞酸增强 MR 检查，为 CT+MR 组，377 人未接受钆塞酸增强 MR 检查，为 CT 组。
通过分析发现，CT+MR 组与 CT 组一般情况（如肝功能和肝癌大小）之间差异不具有统计学意义。CT+MR 组中 53 位的患者（16%）钆塞酸增强 MR 发现了额外的 HCC 结节，这些结节使 43 位患者（13.3%）巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC，图 1）提高，并改变了治疗方案。多变量分析结果表明，CT+MR 组的 HCC 复发率和总体死亡率明显低于 CT 组，差异具有统计学意义。

图 1 为 BCLC 分期系统，可见 HCC 数目影响治疗方法的选择

二、钆塞酸增强 MR 能检测到动态 CT 未发现的 HCC 结节
HCC 是全球第六大好发的癌症，在所有癌症的致死率中排名第二。近年来，西方国家中 HCC 的发生率迅速增加，而且在以后数年中还会继续增加。高危人群中早期发现 HCC 并进行相应治疗可以增加 HCC 的治愈率。但是，由于肝内 HCC 的高复发率，即使接受了根治性治疗，HCC 的预后仍然很差。在中国也是如此，尽管诊断、手术方式等有很大进步，但总体生存率并没有明显改善（图 2）。

图 2 中国 HCC 术后生存情况
如果在治疗前未发现原发性肿瘤的肝内转移灶，根治性治疗后容易出现早期肝内 HCC 复发。因此，在治疗前准确的评价肝内肿瘤的情况对于减少复发、确定分期和制定治疗方案非常重要。评价方法主要包括：四期动态增强 CT 检查和/或 MR 细胞外对比剂增强检查。但是，这些检查手段对于 2 cm 及以下的 HCC 结节的敏感性仅为 60% 左右。
钆塞酸是肝脏高特异性的 MR 对比剂，通过在肝胆特异期增加肝脏-病灶对比，可以更好的显示 HCC 病灶。钆塞酸增强 MR 检查在发现和定性肝脏病灶方面优于动态 CT 和 MR 平扫以及非高特异性磁共振对比剂增强检查。当与动态 CT 进行对比时，钆塞酸增强 MR 检查在检测 HCC 病灶上的敏感性提高了 15%~25%。因此，钆塞酸增强 MR 对于将要进行根治性治疗的 HCC 患者肝脏病变准确评价是非常有帮助的。但是，与常规动态增强 CT 或 MR 相比，早期进行钆塞酸增强 MR 检查是否会改善患者预后尚不明确，而这也是本研究所要探索的问题。
该研究纳入了四期 CT 动态增强扫描检查发现肝内单发 HCC 结节的 700 名患者。MR 采用 1.5T(MagnetomAvanto; Siemens, Erlangen, Germany)6 通道体线圈。钆塞酸对比剂为德国拜耳公司的 Primovist or Eovist。高压注射器团注，0.025 mmol/kg（0.1 ml/kg），注射速率为 1 ml/s，并用 20 ml 盐水同速率冲管。动脉期、门脉期、平衡期和肝胆特异期时间分别为对比剂注射峰值时间后 5s、60~70s、3 分钟和 20 分钟。
钆塞酸增强 MR 发现了动态 CT 未发现的额外的 HCC 结节。钆塞酸 MR 检测到了所有在强化 CT 上发现的 HCC 结节。在所有 323 位 CT+MR 组患者中，有 53 位患者（占 323 位患者的 16.4%）额外发现了 74 个确定的或可疑的 HCC 结节。肝胆特异期是发现额外 HCC 结节最敏感的图像，发现了 74 个额外结节中的 73 个（98.6%）。这些额外的结节使 43 位患者的 BCLC 分期提高，使得最后的 BCLC 分期在 CT 组和 CT+MR 组之间的差异具有统计学意义。另外，单独分析额外发现的并且确定为 HCC 结节的 25 位（占 323 位患者的 7.7%）患者中发现的 37 个确定的 HCC 结节，使其中 19 位患者的 BCLC 分期提高，BCLC 分期差异在两组之间具有统计学意义（见表 1-表 4）。  

表 1 为钆塞酸发现结节（可疑+确定）数目的情况


表 2 为钆塞酸发现结节（可疑+确定）数目并导致 BCLC 分期改变的情况


表 3 为钆塞酸发现结节（确定）数目的情况


表 4 为钆塞酸发现结节（确定）数目并导致 BCLC 分期改变的情况


三、钆塞酸增强 MR 提高了患者的总体生存率和无复发生存率
钆塞酸增强 MR 发现的额外 HCC 结节导致了治疗方式的改变。CT+MR 组，53 位额外发现结节的患者中，直接接受外科切除性治疗的患者比例，低于 270 位 CT 组患者中直接接受手术的患者比例（47.2%：70%；P = 0.001），且差异具有统计学意义。所有 53 位额外发现结节的患者在 3 个月内接受了如下治疗：肝移植、外科切除、放疗和动脉栓塞术。
钆塞酸增强 MR 提高了患者的总体生存率和无复发生存率。CT 组和 CT+MR 组的中值随访期为 3.1 年和 2.8 年，共有 127 位患者死亡。通过分析后发现，CT+MR 组的总体生存率明显高于 CT 组（图 3A 示）。四年生存率分别为 CT+MR 组 82.2% 和 CT 组 73.7%。CT+MR 组无复发生存率明显高于接受根治性治疗的 CT 组（图 3B 示）。四年无复发生存率分别为 CT+MR 组 56.2% 和 CT 组 42.0%。

图 3 为 CT 组和 CT+MR 组的总体生存率（A）、无复发生存率（B）
同时，该研究还比较了 CT 组、CT+MR 有额外结节发现组和 CT+MR 无额外结节发现组的总体生存率，差异具有统计学意义（图 4 示）。四年生存率分别为 73.7%、78.4% 和 82.8%；在组间两两多重比较时，CT 组与 CT+MR 无额外结节发现组的四年生存率之间的差异，具有统计学意义；而 CT 组与 CT+MR 有额外结节发现组之间、CT+MR 有额外结节发现组与 CT+MR 无额外结节发现组之间的四年生存率差异，均不具有统计学意义。

图 4 为 CT 组、CT+MR 有额外结节发现组和 CT+MR 无额外结节发现组的总体生存率
钆塞酸增强 MR 在发现肝脏额外 HCC 结节方面明显优于其他类型的 MR 对比剂。在 2005 年至 2008 年期间，有 1135 个 CT 诊断为单结节 HCC 患者中，123 位接受了额外的 MR 增强扫描，所使用对比剂为钆贝酸葡胺（gadobenate dimeglumine）、钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine）和铁羧葡胺（ferucarbotran），所有 123 位患者中，共在 15 位患者中发现了额外的 16 个结节，8 位（6.5%）患者的 BCLC 分期提高；而本次研究中，钆塞酸增强 MR 使 BCLC 分期提高的比例为 13.3%（43/323）；二者相比差异具有统计学意义。

四、结论
综合以上结果，钆塞酸增强 MR 有助于发现肝内额外的 HCC 结节，影响 HCC 分期和治疗方式的选择，从而改善预后，无复发生存率和整体生存率均高于单纯 CT 动态增强检查。这是非常有临床意义的，对于既往的早期 HCC 患者，即使接受了根治性治疗，预后也很差；这主要是两个方面的原因，一是早期肝内复发的几率非常大，而这可能是与根治性手术切除不彻底、肝内有潜伏的而没被发现的小病灶，以及肿瘤的多中心起源有关；二是辅助治疗的临床受益尚不完全清楚。本研究还认为至少三分之一的肿瘤治疗后的早期复发，是由于原发肿瘤在肝内的转移造成的，这些转移灶在医生确定治疗方案时没有被及时发现。外科手术切除是一个创伤性非常大的治疗手段，只有当确定能把所有的 HCC 结节全部切除时，才选择该治疗手段。而钆塞酸增强 MR 发现了额外的结节从而使患者免受徒劳的手术切除，这也促进了患者预后的改善。
该研究结果与其他之前的研究结果一致，即钆塞酸 MR 在发现 HCC 结节的敏感性上明显高于增强 CT 和使用其他对比剂的 MR 检查，特别是在肝胆特异期时对小于 2 cm 的 HCC 病灶的高敏感性。但是，该研究作者也表明，钆塞酸增强 MR 并不一定是对 HCC 患者进行首次评价的最佳检查方式。

总之，该研究表明，钆塞酸增强 MR 有助于发现增强 CT 诊断 HCC 患者肝内额外的 HCC 结节，降低 HCC 复发风险，改善总体生存率。

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