心脏支架算得上当代心脏病学中最具代表性、最常被谈论的器械了，无论是赞美现代医学的先进，还是诟病医疗耗材的昂贵，总是不得不提到这小小的支架。它的出现，改变了心脏病学的历史。
可是，对这个耳熟能详的器械，有多少人见过，有多少人知道它是如何放进心脏血管中去的呢？
心脏支架是通过介入手术的方式植入的，我们不妨由心脏介入手术说起。
穿针引线的艺术，让手术刀唱配角
如果说心脏手术是心脏外科医生刀光剑影的豪迈，那么心脏介入手术便是心脏内科医生穿针引线的雅致。
通俗地说，心脏介入不像传统的外科手术那样开膛破肚，而是通过细小的导管，经过血管，到达病变部位，由此进行操作，完成诊断和治疗。
原理并不复杂——人体的大动脉从心脏发出，逐渐分成各级动脉供应各个肢体、器官，分散成小动脉、毛细血管后，再汇合成静脉，全身的静脉再汇合起来，通过大静脉回到心脏。换句话说，全身每一处的血管，都直接或间接与心脏相连。
因此，人体的血管是通向心脏的天然通道，而介入手术就是沿着血管进入心脏而完成的。
图 1 ：条条血管通心脏
这样的手术中，手术刀便不再是主角了，外科手术室也不再是手术场地。医生主要靠导丝和导管进行操作，手术往往是在专门配备了透视设备和辐射屏蔽的「导管室」进行，而且这些操作，都是由心脏内科医生来完成的。
图 2 ：配备了透视设备的导管室
微创伤，精细活，挽救千万人生命
冠心病是为心脏供血的冠状动脉出现狭窄和闭塞引发的。支架术已是治疗冠心病的主流技术之一，每年全球有数百万患者接受该手术。在中国，每年也要开展多达 40 多万例。更难得的是，这种手术只需要极小的创伤。
这是如何做到的？
1. 建立通道
首先，我们需要建立一个通道，进入到血管中去。通常是类似打针一样，用特殊的针直接穿刺血管。最常见的是选择手腕上的桡动脉或者大腿内侧的股动脉。
图 3 ：用来在穿刺血管建立通道的针和鞘管
2. 放入导丝
然后，顺着针放进金属丝，这时针便可以退出，留着金属丝在血管里。以这根金属丝为骨架，医生放入鞘管，将血管撑出一个通道，由此便可以顺着通道将导丝和导管一路深入到心脏去，直到抵达冠状动脉。
这里的导丝不是一般的金属丝，而是一种极细且精密的材料，它整体柔软，而尖端可以由医生操作进行灵活的弯曲和转向，穿越复杂的路径，从比拇指还粗的大血管，一路进入到比面条还细冠状动脉中去。导管则能顺着导丝的路径在血管中蜿蜒穿梭。
图 4 ：导管和导丝在血管中自如蜿蜒，是因为精密的导丝尖端能在医生的操作下灵活变形和转向
3. 血管造影
在一路抵达目的地的过程中，医生需要通过 X 光透视来观察情况，也需要通过导管推入造影剂，在 X 光下清楚显示血管，找到病变部位。
图 5 ：X 光透视下的冠状动脉，箭头示病变狭窄的血管
4. 放入球囊、支架
顺着导管，医生将一个包裹了金属支架的球囊送入病变部位的血管，将球囊充气，用大约 10 倍大气压的压力将金属支架撑开。
这种支架，一旦安放好便终生保持形状，永久性的支撑住狭窄部位。
为了避免裸露的金属上长血栓，再次引起狭窄和梗阻，新一代的支架在表面有一层药物涂层甚至生物涂层，大大减少了再次狭窄的发生率。
图 6 ：心脏支架的张开过程
以上是心脏支架安放的主要过程，是不是看起来并不复杂、甚至相对于传统的外科手术来说过于简单？
实际上，上述过程经常是一个争分夺秒的过程，患者已经发生心肌梗死，病情危重，送往急诊，能否最快时间开通梗阻的血管，是挽救生命健康的关键。而且，实际的情况千变万化，病变的难度复杂度各不相同，许多环节一旦出现问题都可以危及生命，导管室里抢救心脏骤停一点不稀罕。
限时作业，而又要求谨慎细致，还需要经验丰富，果敢决策。穿针引线的支架术实则是对一门兵器、一套武功的娴熟应用，而非深闺绣花鸟。
身披铅甲御辐射，为医学而牺牲
将导管插入血管中后，如果没有一双透视眼，那介入手术注定只能是盲操作。好在 X 光技术给了我们这样一双透视眼，让极为细小的血管都清晰可见，介入手术也才成为可能。然而，这样的代价是巨大的。
每一次用 X 光透视来观察，都是一次射线的释放。这可是实打实的能造成伤害的 X 射线，而不是手机路由器这种无关痛痒的民用电磁波。几场手术下来，站在患者身边接受到的散射也是相当可观。
作为患者其实不必担心，一台冠脉手术通常只需半小时到一小时，辐射剂量往往在承受范围，健康风险很小。但作为医生，一年多达数百台这样的手术，工作几十年下来，也会累积相当大的辐射剂量。
为了减少射线伤害，医生需要身披一整套防护服——铅制的围裙、背心、腰带、围脖、帽子、面罩等，加起来重达三四十斤，上手术台便犹如穿了一身古代的铠甲。
然而，这样的防护依然不能保证手术医生的健康，总有部分身体暴露在外，射线散射也无处不在。
据不完全统计，介入医生患恶性肿瘤、白内障等疾病的风险高于其他医务人员，而由于长期身负沉重的铅衣，关节和脊柱问题也相当高发。虽然防护技术也在不断进步，但介入医生等不到技术完美的那一天，还在继续为医学而牺牲。
以上，便是小小的支架放进心脏的过程。
其实介入技术不仅仅能拯救冠心病人，目前通过介入技术植入永久起搏器、治疗心律失常和心衰、治疗先天性心脏病和心瓣膜病等，已经是常规项目。医学技术的日新月异，每隔几年都会让你大开眼界。
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