2016-10-27 田吉顺 丁香园

我刚工作那会儿，如果看到哪个患者拿着阴道镜检查报告来看病，心里总会预防性的产生一种警惕感，提醒自己要当心这不是一个小毛病。因为这是宫颈癌或者癌前病变的诊断检查，要做阴道镜之前，肯定是宫颈癌筛查有问题的；而且做阴道镜检查，是为了取宫颈组织活检，所以阴道镜检查报告总是会伴随一张病理检查单。

可是最近几年发现，阴道镜检查明显多起来了。很多人来看病或者咨询的时候，除了拿张 B 超单，经常都还有张阴道镜检查报告单。她们宫颈癌筛查结果是正常的，甚至有的都没有宫颈细胞学检查，就直接做了阴道镜。

所以，现在我再看到一张阴道镜检查单，已经不会再产生以前的那种警惕感了，因为这个检查已经和宫颈癌筛查结果没什么关系——它并不预示着异常的宫颈细胞学检查结果。

而这是不对的。

 

现状

被滥用的阴道镜检查

我曾经问患者，宫颈 TCT 结果都还没出来，当时医生为什么就给你做阴道镜了？得到的回答是，当时医生告诉她阴道镜看的更清楚，可以有图片。而且，她还指着图片说，医生说这就是宫颈糜烂。

由于阴道镜的放大作用，配上照片可以更加清晰直观。而对患者来说，就更加具有刺激性。比如像这张报告里的图片：

这样的图片，就算说一百遍「宫颈糜烂不是病」，检查医生也可以指着图片言之凿凿的说：这还没有糜烂？

对于没有接受过医学训练的人来说，只要看到暴露的新鲜血肉，本能的就会产生紧张，这样的视觉刺激，实在让人不敢拒绝「治疗」。

好多的阴道镜检查，不只是普通的过度检查，更是诊断「宫颈糜烂」的助燃剂。正所谓道高一尺魔高一丈，关于宫颈疾病的科普再多，也架不住人家花样的翻新。

但实际上，根据美国阴道镜检查和宫颈病理学会 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) 的指南，阴道镜检查仅用于特定的宫颈细胞学异常，以及怀疑存在宫颈、阴道、外阴癌变风险的情况。

所以，虽然阴道镜这个检查本身没有什么问题，确实是医学上正在使用的一种正规检查手段。但是，在国内有被滥用的情况。阴道镜检查是一种诊断性的检查，是用来检查癌症的，主要用于宫颈癌和癌前病变的检查和取样活检；而不是普通妇科检查需要做的常规项目，也不是用来检查宫颈炎的项目。

 

不以宫颈癌筛查结果为依据的阴道镜检查，就是耍流氓。

凡是靠阴道镜诊断的「宫颈糜烂」，都是过度诊断骗钱的。

这话说得又挺绝对的，不过应该大体不差。

 

误区

多做检查以防万一，没坏处

但是，无论是患者，还是一部分医生，对「多检查没坏处」这一点深信不疑。

比如这一个：

你看，一个熟人，一般人我还不一定这么上心呢，得是熟人我才给的照顾——在 HPV 和 TCT 都是阴性的情况下，「顺手」做了阴道镜。然后查出来癌症，自己的熟人因为自己的照顾逃过一劫。不过，就拿这么一个事情来作为依据，去建议自己的患者做阴道镜检查，至少说明这个医生完全不具备循证医学理念，他的专业素养是有欠缺的。

当然，这是不符合医疗原则的过度检查。

所有人都去做阴道镜，然后取活检，几百万几千万人里总有可能查出来个把问题，然后让这一个人获益。但是，从概率上来讲，过度检查，所得到的可能不是降低死亡率的获益，而更有可能是被过度处理的风险。

很多人会觉得，这不过就是经济上的花销问题，咱不差钱，什么抽血 CT、磁共振 PET，只要能做的检查统统都招呼上来吧，我要做「最全套」检查。

这样做身体就可以接受最全面的监控了吗？不会的。如果真的这的这样做了，患者更有可能被某些毫无意义的「阳性结果」搞得寝食难安，在紧张焦虑中不断的寻求更新的检查甚至治疗——直到真的得了毛病为止。

所以，很多过度检查和治疗，就是利用人们对于疾病的恐惧心理，利用那个「不怕一万就怕万一」的担心，让人乖乖就范。

 

误区

患者要求检查，那就做吧

再比如这个：

这里说的所谓 TCT 和阴道镜活检比较的言论，统统都是臆想出来，毫无专业依据的。阴道镜活检有明确的检查指征，有指征就做，没指征就不能做，作为医生，应该给出一个明确的专业判断。

医生有义务给出专业性的建议，而不能仅仅为了自保，就只说些模棱两可的话，美其名曰「给患者选择的权利」。

患者的权利叫做「知情选择权」，不是就给出两个选项这么简单，还应该包括「知情」，应该从专业角度给出全面真实的信息，包括根据指南和规范给出相应医疗建议。这是医生应尽的义务。但是确实有医生，把「患者选择权」作为自己不担当不作为的借口。

作为医生应该清楚，医生不敢作为的原因，固然有医患矛盾的一面，不过，也不能因为医疗环境的问题，就忽视了医生专业素质欠缺的因素。

我们医生总是在抱怨医疗环境差，抱怨患者医学素质低，不懂得理解医生，于是，这个评论说看到了「满满的恶意」。我想说，环境差绝不只是一方造成的，而需要被好好医学科普的，也绝不仅仅是患者。

确实有很长的路要走。

 

误区

「言传身教」学来的诊疗方法

下面这个评论，才是让我感到了一丝悲凉：

从个人介绍看出来，这是一位医学生的评论。如果说前两个评论可能存在利益驱动故意扰乱视听的话，对于医学生，我是绝对相信他的初衷的，我相信他确实就是这么认为的，而不是想要骗人去多做检查。

我相信这里他对阴道镜的见解，以及所谓生理性和病理性宫颈糜烂的见解，他自己对此是深信不疑的；而这些见解，肯定是听老师讲的，因为在正规的教科书或者指南上，没有这样的论调。

那么这就更令人遗憾了，因为医学生是我们的未来，但是他们对于医学的认识，可能是被带偏了的。

而带他的老师，应该都是附属医院的医生。我也相信大多数医生的职业操守，那么之所以会出现这种跑偏，只能说我们很多医生，其实在专业认知上确实存在问题，或是知识更新不及时。

所以，有时候当有医生在过度检查过度治疗的时候，恐怕真的不是出于骗钱的目的，可能他专业上的认知就真的是那样，他应该被好好科普一下补补课了。

 

所以

到底什么才是可信的？

正是因为我们医生专业水平的参差不齐，于是就会出现下面这种问题：

这确实是目前问题的一个真实写照。患者角度来说，他们确实没有办法去区分到底哪个医生说的是对的。

我可以证明自己正确的方式，是拿出指南依据；但是，总不能期望患者看病的时候，张嘴就让医生给他拿出依据来吧，这样的话，作为医生的第一反应肯定是——这又是一个不信任医生的难搞的患者！

这确实是一个难解的问题：在国外，会有医生组织或者医学会针对普通大众颁布官方的医学指南，让没有医学背景的人，也可以轻而易举的从网上获取可靠且通俗易懂的医学信息。可是国内，如果上网搜索医学信息，可能会被 × 度搜索带入万丈深渊。

那么，作为医生能做的，恐怕就只有更加谨言慎行：

 

• 面向大众介绍专业知识时，努力克制自己经验代替专业的直觉本能，尽可能让自己写的每一篇医学科普文都对得起读者；

• 不怕得罪同行，敢于指出流传的医疗谬误，谨记对于谬误的放纵，就是对真相最残暴的打击；

• 年轻医生和医学生，在专业积累期就建立起正规的循证医学理念，按照指南和规范办事，不迷信权威。

 

作为医生，我们没有必要回避问题，没有必要拒绝承认；就是我自己，在专业领域也存在很多需要改进的地方，承认它并不丢人。

因为「存在问题」这件事本身并没有问题，只要我们正视它并且寻求解决；而「解决问题的道路曲折漫长」，这件事本身也没有问题。毕竟，如果什么问题都已经解决好了，我真担心自己承受不了那种空虚和无聊。