你想感受千钧一发的急危重症抢救吗？ 

 

你想亲历一步步抽丝剥茧的成就感吗？ 

 

某个月黑风高的晚上，你随时可能被召唤去抢救，哪个专科的训练能使你独当一面？ 

 

急诊，惟有急诊！ 

 

今天让我们通过一例急诊案例，探索发热之谜，看看急诊与日常病房值班有什么思路上的差异。

 

 

案例重现

患者，男性，60 岁。发现血糖升高 20 年，发热 3 天伴口干，多饮。 

 

现病史：

 

患者20 年前体检时发现血糖升高，空腹血糖 14 mmol/L，口服降糖药治疗。10 年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗，空腹血糖控制在 7～8 mmol/L。入院前 3 天出现咽痛，声音嘶哑，畏寒，未测量体温，有上腹部不适，外院测随机血糖 27 mmol/L，转上海市同济医院就诊。

 

既往史：

 

否认高血压、心脑血管疾病病史；半年前左侧大腿皮肤脓肿，直径 4 cm 左右，行脓肿切开引流术，切口愈合差。

 

体检：

 

身高 158 cm，体重 51 kg；体温 37.8C，脉搏 100 次/分，呼吸 24 次/分，血压 120/80 mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇不发绀，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，左下肺可及少量湿啰音。心率 100 次/分，律齐。腹软，无压痛。双下肢不肿，左侧大腿外侧有手术切口，未愈合，表面无渗出。

 

实验室检查：

 

指末血糖 26.5 mmol/L；尿检：尿糖 4＋，酮体 2＋；血常规：WBC 15.1×10⁹，N 90.2%；血钾 5.5 mmol/L，血钠 129 mmol/L，血氯 95 mmol/L；血气分析：pH 7.37，PaCO₂ 30 mmHg，PaO₂ 88 mmHg，HCO₃^- 17 mmol/L，  BE -7 mmol/L；肾功能：BUN 10.8 mmol/L，Cr 105 umol/L。 

 

 

急诊科的诊治思路

1. 患者有发热提示存在感染，需要进一步明确感染部位，发病前有咽痛，声音嘶哑，肺部听诊有啰音，高度怀疑肺炎。

 

2. 患者皮肤有未愈合的手术切口，虽然无渗出，但需要警惕皮肤感染导致菌血症可能。

 

3. 在糖尿病酮症酸中毒的诱因中，感染占首位，尤其是肺部感染、泌尿道感染和脓毒血症。另外轻微的感染也可以诱发酮症酸中毒，如牙尖脓肿、皮肤疖肿。

 

 

诊治过程

急查胸部 CT，示「右上肺前段，右肺下叶后基底段及左肺下叶背段少许炎症」，当天加用「左氧氟沙星」抗感染，同时予继续补液及胰岛素治疗。

 

患者入院后 3 天仍然高热不退，伴有畏寒，咳嗽、咳痰已经明显好转。

 

 

是否存在潜在的其他部位感染灶？

入院第 4 天开始起出现上腹部不适，体格检查腹软，无明显压痛。2 次血培养均检出肺炎克雷白杆菌；胸部 CT 示两肺炎症和两侧胸腔积液；上腹部 CT 示肝右后叶低密度影，大小 5.7 cm × 3.2 cm，考虑肝脓肿。左侧大腿伤口分泌物培养出金黄色葡萄球菌。

 

 

小结

明确是感染，只是要找到感染源，现有的检查不能提示，一定要反复思考甚至推翻之前的诊断，也许就是某个疾病的发展阶段。

来源链接：http://mp.weixin.qq.com/s?timestamp=1477301968&src=3&ver=1&signature=t8NCoFaeAtVngCOHMWwlZ8UwZElrXYgLHbNEVVXHY46oRReSBQA4nROopxSreHTgHqOrg21Ewf*jLGjy**TFY5IcdDiQbYu-tBsrQVlzj3stNjvYzC9zpd8j*HNXu1YsjH5VB-baa2SlGXOBvJJRXuGVkGYvB16n5pA6zPnMi7c=