胡大一声讨精英医学：抛弃适宜技术是看病难的罪人
胡大一 著名心血管专家

　　著名心血管病专家、医学教育家，中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家，国家重点学科心血管内科负责人。主要研究领域为心血管疾病临床诊治及预防、康复。是2013感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。
　　导读
　　以创新、创业和创收的联动机制，本末倒置，把大量人力、物力和财力消耗在成本越来越高的“精英医疗”，却忽视甚至完全抛弃造福亿万群众的低成本的安全有效适宜技术，是亟待纠正的严重医学问题。
　　本文为胡大一近期接受《医师报》采访的实录。
　　来源：医师报，2016年9月15日
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　　心血管医学是忽视适宜技术“重灾区”
　　心血管医学领域同样是精英医学主导，忽视甚至贬低适宜技术的“重灾区”。先以房颤射频消融技术为例，加以剖析。这一技术成为大医院专家群体大力推动，日趋高推的技术。在某些医院甚至做到很少有非适应证的地步。但至今尚无射频消融治疗房颤，降低总死亡率，延长患者生存令人信服的临床证据。
　　“精英医疗”一个严重的后果是，它一方面宣传“精英技术”的神奇性，同时散布不接受治疗的房颤的危险性，结果使那些无法接受、不愿接受、治疗失败和治疗复发的广大患者与家庭感到焦虑、抑郁和无望。
　　实际上，惠及广大患者治疗房颤的适宜技术是用药物控制心室率，规范使用抗凝药物。有些症状明显的阵发性房颤患者，可试用预防房颤复发的药物，注意随访这些药物的不良反应。
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　　冠脉CT筛查泛滥
　　冠心病的诊治问题更为严重，患者是否有症状，症状是否为心绞痛，问诊十分粗糙。把冠脉 CT 作为筛查手段，用的泛而滥。胸痛 -CT- 冠脉造影几乎成了过度诊断的套餐。很多大医院很少甚至不用心电图运动负荷试验。
　　在这一大趋势影响下，地市级和县级医院也都不用这些低成本无创的适宜技术。本来众多稳定性心绞痛患者，经药物和康复治疗效果很好，支架介入治疗并不改善预后，但在这些患者中存在支架过度使用的严重问题。而在体检筛查、过度使用 CT，发现的临界病变，患者毫无症状，也在病历上被诊断为不稳定性心绞痛，被过度支架后，变得有症状了，甚至有濒死感的惊恐发作。
　　近 20 年，我国临床上使用贵得多的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代更早上市、证据更充分的、价值更低廉的血管紧张素转换酶抑制剂的速度大大超过发达国家。最近又在提速用高价自费的替格瑞洛替代氯吡格雷。
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　　抛弃低成本、安全有效适宜技术是严重医学问题
　　20世纪60年代，毛主席对医疗卫生工作的重要指示中提到，高精尖的东西不是不要，只是应放少量的人力物力，要把主要的人力、物力、财力放到人民群众最需要的问题上去。以创新、创业和创收的联动机制，本末倒置，把大量人力、物力和财力消耗在成本越来越高的“精英医疗”，却忽视甚至完全抛弃造福亿万群众的低成本的安全有效适宜技术，是亟待纠正的严重医学问题。
　　应从指南、临床路径、医疗质控，尤其在付费机制上限制不恰当和过度、甚至滥用的“精英医疗”，推动惠及广大民众的适宜技术广泛推广应用。■
　　对话胡大一
　　记者：经过专家团队历时一年多辛勤工作，2016年版《我国血脂异常与动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）防控指南》出炉，新指南在制定中面临哪些新情况与挑战？
　　胡大一：2005年指南的公布对我国血脂异常控制与ASCVD的防控起到了积极的推动作用。之后的11年，国际国内在这一领域发生了巨大的变化，指南的更新势在必行。
　　首先，2005年指南主要依据的是我国多年来积累的流行病学研究成果，亮点是根据我国自己数据制定的心血管病（包括卒中）的危险分层，尤其鉴于我国缺血性卒中的高发，加大了危险分层中高血压的权重。2005年以来，我国国内组织和参与国际的血脂异常干预研究日益增多。仅HPS-2THRIVE一项中欧合作研究中便入组1.2万余例中国患者。
　　其次，美国心脏病学学院（ACC）和美国心脏学会（AHA）2013年底发表的关于胆固醇和ASCVD新指南，全盘颠覆了美国多年的ATP体系，建议取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血脂异常的干预目标，列出四类需要使用他汀治疗的人群，推荐大剂量高强度他汀干预，引起了主流学者的一致质疑与反对。
　　再次，2005年指南公布之后，受商业利益驱动，在我国出现了一系列关于血脂异常干预和ASCVD防控的错误思潮，片面夸大他汀类药物抗炎症等降胆固醇主导作用之外的多效性，提出在急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期突击使用阿托伐他汀80mg的序贯疗法。
　　我国新指南旗帜鲜明，高举公益与科学的旗帜，坚持中国的证据特色，既没有跟ACC/AHA的风，也坚决排除和抵制了商业利益的干扰。
　　记者 : 新指南的主要亮点有哪些？
　　胡大一：新指南主要有以下几个亮点：第一，不同意ACC/AHA指南的建议，明确坚持根据ASCVD危险分层设立LDL-C的干预目标值。经过专家组充分讨论与投票表决，建议将ASCVD二级预防的LDL-C的干预目标值从2005年的<80mg/dl降至<70mg/dl。
　　第二，新指南坚持百年胆固醇理论与定律，排除了片面过分强调他汀类药物多效性的干扰。
　　第三，新指南根据我国的数据与证据，强调我国大多数患者不需要，也不能耐受ACC/AHA推荐的高强度、大剂量他汀治疗，并明确提出适合我国国情的他汀中小强度，必要时联合用药的方针。
　　第四，不把ACS与PCI单列，不建议突击使用高强度、大剂量阿托伐他汀的序贯疗法。
　　记者：全国卫生与健康大会近期在京召开，习近平总书记指出：“将健康融入所有政策，人民共建共享”“要坚定不移贯彻预防为主的方针，坚持防治结合，联防联控，群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务”，您如何解读这些健康策略？
　　胡大一：这是我党和国家领导人建国以来，第一次提及“将健康融入所有政策”这一WHO多年倡导推动的健康策略。要实现健康中国梦，让中国人民人人享有健康，要控制慢病的流行，一定要全党动员，全政府行动，绝不仅仅限于卫生计生委和国家体育总局。
　　所有政府部门在做重大决策和制定发展规划时，都要把人民健康作为不可或缺的最重要的因素来考虑。伤害人民健康的事不能做。不落实控烟，健康中国就是一句空话。如果立法部门制定的公共场所控烟条例“低标准，瓜菜代”，留下健康隐患，保护烟草企业利益，伤害人民健康权益，这样的法不如不立。发展经济如果不重视环保，就会造成严重影响健康的环境污染。
　　记者：您认为如何实现健康中国梦？
　　胡大一：要实现健康中国梦，实现人人享有健康，不仅需要全政府行动，也必须发动全民参与。
　　尤其是非传染性疾病，是每个人生命过程中都要面对的问题与挑战。而决定健康与寿命权重（60%）最大的因素的是生活方式和行为，而得病后治疗的医疗权重只有8%。发动广大人民群众对自己的健康负责，包括投资。
　　健康投资不能完全靠政府，逐步富裕起来的人民群众应优先投资健康，要提高全民健康素养，使健康变成社会的文明时尚。
　　我的健康我做主，我的健康我负责。落实广大人民群众自我管理健康的意识与责任，知识与技能、实践与实效，这就是群防群控的人民战争。
　　在20世纪60~80年代，仅经过简单培训的赤脚医生，以其极大的热情，担负起了数亿中国农民的基本医疗卫生保健事业。然而，在如今高端医疗水平不断提高的情况下，却有很大一部分人失去了基本的医疗保障。■
　　【延伸阅读】
　　胡大一：我曾经也是单纯的医疗技术崇拜者
　　来源：健康报“文化与健康”公众号
　　作者：李阳和、王继珍
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　　没有人文关怀，医学是冰冷的
　　记者：我们都知道您是医学科普大家，如今您又新出了这本书，可见您在医学人文方面也颇有感悟。您能介绍一下您这本书的主要内容吗？
　　胡大一：这本书的内容主要来源于我在微博和博客上所写的有感而发的东西，包括对医疗卫生改革、对医生这个职业的看法、对年轻医生的期望以及我自己学医从医的经历和体会等。我不想把医学人文当成一种说教，而是想以自己50年的从医经历来分享我有关医学人文的所思所悟。
　　记者：是什么促使您在做医学科普的同时也关注医学人文，并写成文章？
　　胡大一：我不是现在才关注医学人文。10多年前，我就提出要推动“医学回归人文，回归临床”。我从自己当医生的经历理解到，一个人如果缺乏医学人文精神，则很难成为一个合格的医生。
　　没有人文关怀，医学是冰冷的。就像周国平先生带着自己的女儿妞妞看病时所感叹的，“人们可以忍受病痛，但是难以忍受冷漠”。我母亲也讲过，病人是带着病痛来的，如果医生不体会他们的痛苦，不替他们着想，只会使病人的心更冷。但是，我们现在的医学教育，从大学教育，到继续教育，都是重技术轻人文的，而且很多医学人文教育和培训都比较苍白，很难让医学生真正理解并有所感动。
　　记者：您写作内容的转变是否也体现了您本人从医经历的转型？
　　胡大一：我曾经也是一个单纯的技术崇拜者。在治疗上，注重用药和技术，也曾在生物技术圈里打转。但转来转去，我发现有时根本解决不了问题。比如，对于一些因心绞痛来就诊的患者，仔细询问，发现他根本不像是心绞痛，即使给他做了支架，也缓解不了痛苦，反而还加重了，因为他对放在身体内的支架产生了焦虑情绪。当发现有些事情在生物技术圈里无路可走的时候，我开始转向生物-社会-心理的医疗模式。
　　这之后，我又转向去做预防、做康复、做健康宣教。这是因为，这些年支架技术越来越发达，医疗费越来越高，而心肌梗死的患者也越来越多、越来越年轻化。我开始质疑，自己做医生的价值何在？为了患者的利益，我们是时候寻找更有效的医学模式了。现在，我又一次转身，从做“双心”、搞预防，走向了康复、控烟，走向了老年事业。我认为这样，才能把防治裂痕真正地弥合。
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　　书中有父母亲留给我最宝贵的财富
　　记者：您这本书的扉页上，写着这样一段话：“谨以此书追思、纪念亲爱的母亲和父亲。学习母亲和父亲，做一名热爱职业、热爱临床工作、有良知良心的医生。”此外，书的前三篇都是写您母亲的。能否这样说：您的很多人文医学理念和做法，很大程度上是受母亲的熏陶？
　　胡大一：我的母亲胡佩兰退休后，坚持去社区医院出诊一直到98岁。她还拿出微薄的坐诊收入和退休金凑在一起，在8年间捐建了50多个“希望书屋”。母亲生前所做的，都是她乐于从事且她认为最平凡的工作，也从未想要因此得利。即使到了高龄，母亲仍然感到：人活着，要对别人有用，要活得有价值。
　　▲胡大一和母亲胡佩兰在一起
　　而我之所以会转向做“双心”、搞预防、做健康宣教等，其实根源确实是母亲对我的影响。她并没有跟我说过太多的道理，而是“身教甚于言传”。母亲前年被评为“感动中国人物”时，她被赋予的颁奖词是：“看的是病，救的是心；开的是药，给出的是情”。而在采访时，主持人问母亲最开心的是什么，她脱口而出：“看着病人痛苦而来，愉快离去。”母亲还说过一句话，让我记忆尤深。她说，做医生要始终想的是患者，要将心比心，要有情感投入。母亲的言行是留给我最宝贵的精神财富，而这本书的出版很大程度也上是为了纪念她。我想把母亲的故事，以及自己多年的感悟，写出来告诉更多的医生，希望对他们从事医生职业有一定的帮助。
　　记者：书中，您结合临床实践和医疗现状，谈了很多您对医学人文的理解和体会，而您也是医学人文的践行者。譬如，近期广受关注的“高铁救人”一事，公众对您颇多赞誉。您对于此事有何感受？
　　▲胡大一“高铁救人”的情景
　　胡大一：这件事被媒体报道后，我也看到不少评论，其中有一篇我比较认可。文章说，胡大夫在平时的生活中可能遇到过很多这样的事情，这只是他所做的很“日常化”的一件事而已，只是偶然被报道了。的确，在“学雷锋”的年代，这样的事可能稀松平常；但在今天大家都在讨论老人倒地要不要扶的时候，我做这件事就被冠之以“正能量”加以传播了。说实话，我经历过的比这更“精彩”的事有很多，实在没想到这样一个小小的举动竟能引起那么多的关注。但回过头来想，可能一个人长时间地在做一件事，那么总会有那么一次机会被大家看到。这和一般的做秀是有本质区别的。
　　就像我的母亲。记得还是她97岁生日时，我去看她，见她那么大年纪了还在社区给人看病，特别感动，就把这番情形发在了微博上。我写道，母亲“每看一个患者，都要艰难站起，扶着桌面、椅背、门框，一步步挪动着瘦小的身躯，进诊查室，亲自为每位患者做妇科检查，再挪动走回诊室坐下，记录检查结果，从不让人搀扶，不让人替代”。没想到当天就点击转发数万次。媒体记者发现后，也就都赶去采访我母亲，以至于她平静而规律的生活很大程度上被打乱了。对此，我其实是很内疚的。
　　记者：您的医学人文精神除了受母亲的影响外，还有其他促成因素吗？
　　胡大一：我们这一代医生成长的那个年代，价值观非常单一，大家都在学焦裕禄、学白求恩。在出国前，我响应毛主席“把医疗卫生的重点放到农村去的”的“六二六”指示精神，到中国农村当了十多年的全科医生，上山采药，办合作医疗，干的是跟赤脚医生一样的活。后来，我又到了西藏阿里巡回医疗，还去过北京的郊区县密云的一个人民公社下乡医疗。正是这些在基层工作的经历，让我有一种强烈的患者情结，对患者有责任心和同情心。而这种在年轻时候培养起来的价值观是根深蒂固的。这些综合方面的因素，使得我的血液里融入了医学人文的因子。
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　　希望以写作的方式和年轻医生进行交流
　　记者：现在，很多医生都反映工作压力大，根本没时间去和患者沟通。您觉得，就目前这种现状，如何去培养和提高医生的医学人文素养？
　　胡大一：这的确是一个问题，在目前我国的三级医疗体系完全建立起来之前，一些头疼、感冒等普通病患者也更愿意到大医院来看，使得大医院人满为患，医生没有更多的时间去做应该做的事，比如集中应对疑难杂症等。但对患者缺少人文关怀，除了体制的原因，还有教育的缺失。对此，我有时甚至想办一个医学私塾，手把手教大家如何给人看病。平时在给患者看病时，我们不但要问他的病情，了解他的症状，还要问他的家庭情况、经济情况，关注他的精神心理和睡眠情况等。医生面对的是正在经历痛苦的病人，不是机器，不能把人当机器修。医生没有同情心，是做不好医生的。医生将心比心，换位思考，那么医患关系是不可能不和谐的。
　　记者：对于年轻医生的成长，您有什么寄语？
　　胡大一：我想对年轻医生说的是，一是要刻苦读书，医生只有吸取前人的经验和智慧，不断学习新知识，才能有所长进。二是要坚持实践，医生一定要在患者的床边度过足够多的不眠之夜，才能学会怎样抢救患者、治疗疾病。三是要善于联想，才能有所新发现、有所创新。最后是要勤于笔耕。写文章不一定是为了发表，更多的是自我总结和提高，比如遇到典型病例，及时记下来，既是总结，也便于与别人分享。
　　记者：您在书中提到，您现在每周要出4个半天的门诊，还有科普、预防、公益等工作要做，怎么还能腾出来时间进行写作呢？
　　胡大一：我主要是利用一些碎片化的时间来读书、写作。比如，坐飞机时，什么都干不了，我一般就会选择读书。写作时，我是有灵感时就写，常常是有感而发，有话则长，无话则短，写完后发在博客上，慢慢地积累多了，就可以整理成书了。
　　记者：您希望通过自己的这本书，对我们的医生有哪些启发?
　　胡大一：我更多的是希望以写作的方式和年轻医生进行交流，探讨一些问题。我也很理解年轻医生的不易，但无论在什么样的时代，处于什么样的环境，我希望年轻医生都应该把正能量散发出去。我相信我们绝大多数年轻医生的心底都是善良的，都是喜欢医生职业的，内心都有理想主义的火焰，一旦点燃，就可以变成熊熊烈火。我也相信，新的医改一定能把年轻医生带进更好的医疗环境中，并点燃他们心中的理想之火，让医生成为一个有幸福感、有价值感的职业。