陈鲁原评ALLHAT研究惊人分析：药物预防心脏传导异常？
作者：未知 来源：未知 2016-10-05 03:09
作者：未知 来源：未知 2016-10-05 03:09
作者：陈鲁原
心脏传导异常与发病及死亡的风险增加相关，了解加速或延迟传导系统疾病的因素，可能有助于确定预防和治疗策略。对于没有心脏病的心电图传导异常，目前还没有治疗范例，但危险因素的预防可能是一个有吸引力的防治策略。6月27日，《JAMA Internal Medicine》发表了一篇有关ALLHAT研究的最新分析，可能是通过药物治疗预防传导系统疾病发生的首次报道，反映了目前该领域的研究动向。
ALLHAT最新分析：赖诺普利减少心脏传导异常
该分析是为了确定随机药物治疗和临床危险因素对高血压传导系统疾病发生率的影响。来自北美623个中心、总共21004例21岁以上、至少有1个其他心脏病危险因素的门诊高血压患者纳入二次分析。在患者入选登记和每2年的随访中检测心电图。
在平均5年随访期间，有1114例发展至传导系统疾病，有389例和570例分别出现左束支传导阻滞（LBBB）和右束支传导阻滞（RBBB），115例出现室内传导阻滞。与氯噻酮比较，赖诺普利治疗使传导异常的发生率显著降低19%（HR=0.81；95%CI 0.69~0.95；P=0.01）。然而，氨氯地平治疗对传导异常的发生并无明显影响（HR=0.94；95%CI 0.81~1.09；P=0.42）（图1）。
另外，与高脂血症常规治疗相比，普伐他汀亦不能减少风险校正后的此类事件。年龄较大、男性、白人、糖尿病及左室肥厚（LVH）也与传导系统疾病风险增加独立相关。而且，赖诺普利治疗明显减少传导系统疾病的发生独立于其他危险因素。
赖诺普利作用机制推测
LBBB与不良预后相关，防止LBBB发生是治疗的主要获益。作者推测，ACE抑制剂的抗炎、抗肥大和抗纤维化的特性，以及相对突出的减轻LVH的作用，或许能够解释赖诺普利减少传导异常事件发生的原因。
如果我们进一步开拓思路，ACE抑制剂治疗是否还可以影响已经存在传导异常患者的预后呢？如果有足够的样本量，可以对ALLHAT研究基线时已存在传导异常的患者，进一步分析其疾病进展情况。然而，我们尚不清楚，赖诺普利预防传导异常的这种能力，对临床和研究将产生多大的影响。虽然赖诺普利减轻LVH的作用要强于氯噻酮或氨氯地平，但在ALLHAT研究中，赖诺普利在降压效力和预防主要不良心血管结局方面要弱于氯噻酮。
我们是否可以说，预防或治疗LVH就能够预防心脏异常传导呢？回答并不肯定。这是因为在ALLHAT研究中只有少数患者接受了超声心动图检测，而有传导异常时通过心电图指标评价LVH是不可靠的。
预防心脏传导疾病，令人兴奋的前景
目前尚缺乏充分的高血压患者并存心脏传导异常的流行病学资料，尚不清楚除LBBB之外的其他传导异常对高血压患者预后的影响究竟怎样？尽管如此，我们仍可以借用《JAMA Internal Medicine》同期述评作者的话："我们期待未来的研究证实，心脏传导疾病是可以预防的，或通过相对简单的干预延缓其进展，确定那些最有可能受益的个人，减少安置起搏器的需要。这的确是令人兴奋的前景"。
参考文献
1. TA. Dewland, E Z. Soliman, BR. Davis, et al. Effect of the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) on Conduction System Disease. JAMA Intern Med. Published online June 27, 2016.
2. SM. Narayan, T. Baykaner, DJ. Maron, MD. Can Cardiac Conduction System Disease Be Prevented? JAMA Intern Med. Published online June 27, 2016.
专家简介陈鲁原，广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授；中华医学会心血管病学分会高血压病学组副组长、中国老年医学学会高血压分会副主任委员、中国高血压联盟常务理事兼副秘书长、中国医师协会高血压专业委员会常委、广东省医师协会高血压专业医师分会主任委员；从事心血管内科及心血管药物治疗学的研究和实践，专业方向为高血压、冠心病、心力衰竭领域的药物治疗学；主编《治疗高血压药物的经济学评价》。