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文章标题：海外研修学习报告
文章内容：
海外研修学习报告
难忘的英国之行
大连市中心医院消化内科 姜潇
专科医生赴英国曼彻斯特研修项目 第一期
2016年09月至11月，我有幸能有机会参加由国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）组织的英国“曼彻斯特一期”赴英国研修项目。我与其他5位来自全国的骨干医生参加了为期2周的基础培训后共同来到了Aintree University Hospital，开始了为期6周的临床学习，感触颇多。不仅在临床专业知识上有所提高，对英国先进的国家卫生系统、科室管理模式、学科合作、人文关怀都有所体会。对欧美国家消化内科最新的医疗技术、知识、管理理念，尤其是以及炎症性肠病、丙型肝炎的进展有了较深刻的认识。通过平时的交流、生活，也提高了英语口语能力，感受了英伦文化。现将求学期间所学所思总结如下：
一、利物浦城市简介及医院介绍
利物浦（Liverpool），是英格兰西北部的一个港口城市，英国第四大城市，利物浦人口52万多。是默西河畔都市郡的5个自治市之一，也是默西塞德郡（Merseyside）的首府，位于伦敦西北325公里，乘火车到伦敦需2小时40分钟。英国著名商业中心，也是第二大商港，利物浦腹地宽广，对外贸易占全国1/4。输出居英国首位，输入仅次于伦敦。曾经是英国著名的制造业中心。从1970年代起利物浦的船坞和传统制造业急剧衰落。
利物浦也是著名的Albert Dock、披头士、Tate美术馆和航海博物馆的故乡，市内建筑独具风格，有著名的大教堂、市政厅、圣乔治大厅、大剧院和Philharmonic音乐厅，并拥有一所英国久负盛名的老牌名校利物浦大学。利物浦足球俱乐部队，简称利物浦队，是英格兰足球历史上最成功的俱乐部之一，也是欧洲乃至世界最成功的足球俱乐部之一，利物浦一共夺取过18次英格兰甲级联赛冠军、7次英格兰足总杯冠军、8次英格兰联赛杯冠军、5次欧洲冠军联赛冠军以及3次欧洲联盟杯冠军，也曾为已解散的G-14创立成员，乃是英格兰历史上最成功的球队之一。利物浦与中国的贸易源远流长，可上溯至清朝年间。市内建有欧洲最古老的中国城。利物浦也是重要的客运港，与世界各大港有定期班船联系。
我所在的Aintree University Hospital 为是英国最著名六所“红砖大学”之一的利物浦大学的教学医院，其在当地很受欢迎。
消化内科门诊及内镜所在的elective care centre
二、英国的NHS系统介绍
英国国民医疗服务体系（National Healthy System, NHS):是世界上最大的公共基金医疗服务。NHS的所有经费98%来源于国家税收、医疗保险等，其运营由英国卫生部监管。NHS为居住在英国的人（包括流浪汉、失业者或者英国居住多于6个月的外籍人士）提供由生到死的全面的医疗服务。不论个人收入多少，是否为纳税人，只要在英国有居留权，就可以享受免费的医疗服务。
NHS系统设计非常经济，虽然全面覆盖但医疗支出占GDP比重比大部分欧洲国家都少，约为美国的一半。被称为全世界最经济的医疗体系。2012伦敦奥运开幕式刚刚进入歌舞表演阶段，演出展示了最能代表英国的两项内容：一是曾为世界儿童文学中的佼佼者J·K·罗琳与她的哈利·波特；二是为全体英国人提供免费医疗的国民健康服务体系(NHS)做过贡献的护士。
NHS实行分级保健制度，一级保健是核心，由家庭诊所和社区诊所构成。GP会根据病情分诊，部分在社区治疗，如果需要转诊治疗，GP会写信给专科医生，并推荐患者预约医院就诊。二级保健是指医院负责重病、难病及手术治疗。在英国，每个合法公民以及外来的在英国居住满6个月的外籍人员在英国均可以享受免费的医疗服务，非紧急疾病，首先要预约GP（general practioner GP)，一般是电话预约，每个GP工作中心，都有专门的人员负责接电话，然后预约时间，根据疾病的严重程度及预约的人数确定时间，一般2天至2周，无论大人小孩外科内科等疾病，统统GP来负责。GP看完患者，一般问个病史、查体，可完善辅助检查，通常送到community 去做，这个也是免费的，如果结果回报，需要进一步大型检查（例如CT或者胃肠镜）则预约到大医院的consultant的门诊及检查。这个时间相对会比较长，一般2周左右。英国的GP还可以在中心内做简答的手术，这个费用要比医院内行相同的手术便宜很多，差了差不多一半。如果是急诊，则可以直接到医院的Emergency Room去救治，NHS规定急诊的接诊时间不能长于4小时。
谈谈英国的医药费用，英国的GP每年每人可由NHS支付约90磅，如果患者没有来看病，依然可能获得这笔收入，基本上GP的年收入在11000左右，同时药品是另外的预算，即使超预算也没有扣钱的说法。但是英国的医生被NHS教育要实用便宜、有效的治疗药物。在这一方针的影响下，英国目前的PPI还是奥美拉唑。英国GP们需要自己成立GP中心，租房子，雇佣人员等，这些都是NHS付钱的。英国的consultant 收入颇丰，包括院外的私人医院的服务在内，基本上11000-22000磅之间。英国的consultant可自由进行私人医院的工作，当然不能占用NHS系统内工作的时间。
医学生5年毕业，医生分为Junior Doctor（相当于国内住院医师），Registrar（相当于国内主治医师），Senior Registrar（相当于国内副主任医师，Consultant(相当于国内主任医师）。职称的晋升主要通过临床考核及工作量，与科研及文章没有多少关系。但文章和科研对于一个医生在业界的影响力及声誉影响很大。Consultant的名额是一定的，需要老的Consultant退休出现空缺，才能补上，但医师是可以流动的，可到不同医院任Consultant。
三、消化内科专科学习体会
英国的消化内科和国内的略有不同，会分为肝病组和消化道组。各组有各自的consultant及senior doctors，至于Junior doctors则所有的患者都需要负责。我的导师 Philip Bliss 是消化内科的主任，主要负责消化道的常见疾病，在我进科室第一天已经将所有的学习日程安排好并打印交给我，并且为人十分友善，在学习期间，有有幸应他邀请到他家里做客，品尝英氏晚餐，十分荣幸。
消化内科主要日常医疗分为病房、门诊及内镜室，除了医生、护士以及药师等，还有一些specialist nurse 负责门诊、特殊操作，比如腹穿、Fiberscan等，这是由于英国医生短缺，一些素质较高的护士，通过一些专业培训及考核后，负责一部分医生的工作，但是无论是谁，日常工作都十分繁忙，让我感觉英国的医护人员辛苦程度比我们还是夸张。
我此次学习的主要关注点是肝病的诊治及炎症性肠病治疗的进展情况。对整个大消化内科各环节的运作流程也有一定程度的学习和了解。
（一）消化内科门诊体会
消化内科在医院属于一个大的科室，由于涉及的范围比较广泛，因此有专门的一层楼作为消化内科的门诊。门诊进门有候诊厅，有专门的接待员，非常热情接待患者并安排就诊次序，在门诊开始之前由接待员准备好病历并送入诊室，其作用不容小视。
消化内科接待员和门诊大厅
消化内科门诊分类非常专业、细致。分为多个不同功能的门诊以满足不同疾病特点患者。分为二个大的部分：1.消化道相关疾病门诊；2.肝病门诊。每次参观门诊，医生都会亲自走出诊室迎接患者并自我介绍，同时也会将我介绍给患者。每个上午或下午一般都都会有10-20个患者，这个数量可不比国内的少很多，可见英国的消化内科患者数量也是十分巨大的。患者看门诊前需要GP预约，但是总有患者没有在预约的时间出现，对医疗资源是极大的浪费，有specialist nurse 告诉我，这部分费用占了NHS支出的很大一部分。一般患者的诊治严格按照指南，医生在看病时随时可以上网查看指南。每个患者的资料均已预先准备好，其他医院的影像学资料及检查结果也可以在在线查到。看完病人后直接用录音笔记录情况，会有秘书整理后发送Email给GP。一般秘书整理的时间指南规定不超过1周，但是由于人员有限，很多时候很难做到，遇到患者着急的情况，医生会写Email告诉GP进一步的治疗方案。一下简要介绍有特色的门诊：
1.炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）相关门诊
英国是个IBD大国，由于环境特别干净、饮食等原因，英国溃疡性结肠炎（ulcer colitis, UC）及克隆恩病（Crohn's disease, CD）的发病率非常高。而这两种疾病的治疗周期长，药物种类多，因此相关的门诊也多，包括consultant、senior doctors出诊的IBD门诊（偶尔也有Junior doctors帮忙）、specialist nurse 出诊的Infliximab使用前门诊及长期使用Infliximab 的随诊门诊以及specialist nurse处理日常告知的门诊。值得一提的是使用前门诊及长期使用Infliximab的随诊门诊，由于英国的医生短缺，所有一般都由specialist nurse负责。
2.肝病相关门诊
英国是一个饮酒文化十分强大的国度，英国到处都有酒吧，英国人喜欢周末及有球赛的时候和亲朋好友一起去酒吧喝酒，有时候最多可能喝上10磅的酒，同时英国人喜欢吃高脂肪、高糖分的食物。因此英国酒精性肝病、非酒精性脂肪肝的患者十分多。由此导致的肝硬化、肝癌的患者数量也十分巨大。英国的肝炎患者也不少，但主要是丙肝，和吸毒、输血等有关。在Aintree University Hospital, 肝病的门诊主要有以下几个
1)普通肝病门诊
一般门诊都有资深的consultant doctors出诊（一般一天安排3个共同出诊），这里最主要的酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病以及乙型肝炎的患者。
2)肝炎门诊
这个门诊主要针对慢性肝炎及肝癌的患者，英国发现肝癌，都直言告诉患者，下一步需要肝活检或者EUS下穿刺等检查，甚至手术及化疗等。
3)肝胆疾病门诊
英国的饮食决定英国胆系结石的患者非常多，包括胆囊结石、胆管结石，甚至许多引发胰腺炎的患者。这个门诊主要处理这方面的问题，预约EUS及ERCP。
4)肝移植门诊
英国有7个肝移植中心，离利物浦最近的是伯明翰肝脏移植中心，由于英国患有酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝癌的患者比较多，每年这个中心接受肝移植的患者多达7万人，对于A型血患者，一般等待数周可能就能等到捐献的肝脏，但对于其他血型的患者，可能要等上6-8个月。
5)Fiberscan门诊
首先Fiberscan是个一个针对慢性肝脏疾病诊断的新型仪器，我所在的医院也是近1-2年才有这个仪器的，价格大约7万英镑，每次约50磅，虽然操作过程有一定的主观性，但对于慢性肝病的诊断有一定的参考价值，避免漏诊以及减少肝穿刺的使用。
（二）消化内科病房的体会
1. 英国的病房里是不留家属的，跟我们20年前有点像，护士除了负责日常打针给药的工作，还要担负起倒水、喂饭、洗手等日常生活照顾患者的责任，很是辛苦，每天工作超过12小时，而且病房里护士的工资也只有21000-27000磅左右，都是辛苦费哦，有一个转型成为specialist nurse的护士告诉我，她绝不想念病房的工作，有时候回到家累的都想哭，太痛苦了。
2.病房医生查房时团队里必定会有一个药剂师，随时咨询及规范化使用药物。医生不论在病房或是门诊都不穿白大褂，而是卷袖过肘（因为英国医生认为不勤换的工作服及袖口是院内感染的危险因素）。每间病室内及门口都有手消毒液。
3.英国的查房制度和国内的有些不用，以消化内科为例，针对肝病及消化道疾病每周各安排一位consultant查房，英国同样存在床位紧张的问题，但他们病房并不完全固定，也就是说，几个病房共享床位，提高床位的利用度。一旦碰到紧急的继续入院的患者，直接报告床位管理的Director， 在几个病区找张床还是容易的。
（三）消化内镜体会
1.国外医生做肠镜，如果患者需要镇痛、解痉挛及芬太尼等治疗，均有内镜医师直接完成，无需麻醉医生，问起原因，解释说芬太尼的剂量比较小，无需麻醉医生在场，可能也是节省人力资源吧；
2.医生做内镜前，所有的病例会送到医生手里，查阅所有信息后，方才进行内镜操作；
3.护士详细解释可能的情况，比如疼痛及不适，让患者提前做好准备；
4.内镜检查前，关闭日光灯，开启蓝光灯；
5.英国有一个遍布全国的结直肠筛查项目，每个有过肠息肉或结肠癌病史的患者完成内镜检查后，都需要专职护士上传相关的数据，这是国家对于结肠癌的监管，以及监控结肠镜检查术后的风险的评估体系。
四、专科小组
英国医院设有许多的“专科小组”。这与国内的管理理念不同，这是由于英国什么都是NHS付钱，整个医疗体系崇尚专业、经济的管理，所以专业的小组很多。我所接触的包括Nutrition team、PICC line & IV team，以及specialist palliative care team等。具体见下：
（一）Nutrition team
Anitree University Hospital 有专门的营养小组（Nutrition team），主要处理全院有进食困难的患者，包括特发性胃瘫、肠道手术、神经系统疾病引起的进食困难等。处理方式主要包括经鼻空肠营养管，胃造瘘，TPN。胃造瘘分为两种，一种是经鼻，一种是直接在胃的体表投影区造瘘（诊断鼻咽部肿瘤的患者）。一旦患者出现进食困难，管床医师预约nutrition team 查房，与患者及家属交流，为患者选择合适的营养给与的方法。值得一提的是，在英国，需要TPN的患者很多，但是不全需要在医院进行，很多患者带着PICC line直接回到家里或者社区进行营养治疗，有专门的公司根据Nutrition team 提供的医嘱配置相应合适的TPN 每周送至患者家里，家里也有专门存放TPN的专用冰箱，长期患者使用。
（二）PICC line & IV team
静脉管理小组（intravenous team, IV team）主要针对PICC line的，适用于长期使用TPN的患者，化疗及肾脏病等静脉条件差不适宜普通静脉留针的患者。这个IV team 是另一个专业的小组，即使在英国，也只有20%的医院配有。这个小组由三个护士组成，两个specialist nurse, 一个普通准备材料的护士。一般一个specialist nurse负责PICC line 置入，一个负责ward rounds 整个医院使用PICC的患者的管理，教病房的护士及医生如何正确使用PICC line，避免患者出现PICC的感染。这个小组的负责人告诉我，目前医院PICC line 的使用十分普遍，虽然PICC line的价格比较昂贵，但是确实有效的降低了院内感染的发生率，反而节约了NHS的花销，这个角度来说，很值得推广。
（三）specialist palliative care team
这个小组主要处理一些确诊为肿瘤晚期以及一些严重临床疾病，患者不可避免逐渐走到生命尽头的患者。他们不仅服务于医院，还有社区关系紧密。一旦临床医生认为患者不可避免的死亡，就会和这个小组联系，而他们的工作包括和家属沟通，让他们认识并接受患者可能快走到生命尽头这个事实，并为患者的未来病情发展可能出现的状况进行交代及安排，英国人大多数喜欢死在家里，止痛药物的使用，抗感染治疗，呼吸机等等均可以提前安排好，避免这样的患者一遇到问题就往医院急诊跑，也是NHS节约成本的方式。
五、医患关系
英国的医患关系总体来说非常好，欧美国家的人普遍认为医生是生命的守护者，对医生及护士都比较尊重。NHS系统全额负担医疗费用，对贫困人群还负担来医院的往返车费，因此医患也没有经济利益的冲突。但仍然会有患者对于医院有一定的不满，医院有专门的部门Patient Advice & Complaints Team处理患者对医院管理及医疗服务不满意的投诉。我所在医院（Aintree University Hospital）每一个季度处理约297-317例concerns，formal complaints 约95-99例，其投诉的焦点问题依次为医疗治疗方面问题{交流（45%），门诊推迟（28%），治疗决定（12%），治疗无效（4%），不良结果（4%），其他（7%）}；预约困难；医生态度。我在这个部门有以下体会：
1.首先是流程：英国的患者投诉（非法律程序）主要分为两种，一种叫做concerns，也就是所谓的Patient Advice，多为一些食物供给不及时等小事情，或者预约时间太长，一般这类问题处理时间不能长于7天，前台工作人员接到患者此类不满意的投诉，首先录入电脑，核实情况，然后给患者打电话，如果患者没有接听，则写邮件，告知处理的结果，看患者是否满意，这每一步的流程都必须记录在案，可见认真，也防备被患者倒打一耙，如果不满意处理结果，患者有权利递交进一步投诉，也就是另一种formal complaints，这个是正式的投诉，需要负责医生的配合等环节，调查及处理的时间不能长于25天，在有关医生、护士、药师等人员调查结果反馈给患者，通常是电话及邮件的方式，患者仍然不满意的话，可以要求会面，会有医务部部长，consultant，以及此类事件的处理专员到场，并记录会议录音，和中国的类似，患者大发牢骚，医生诚恳道歉，患者宣泄完成以后，事情基本得到解决。如果这样还不能满意，接下来就是医院法律部门解决的了。
2.值得学习的地方是：a.英国人什么都有流程及指南，在处理患者投诉的过程中，指南规定了每一步每一相关人员的处理此类事件的方式及方法，必须按章执行；b.无论大事小事，都要记录在案，输入电脑专门的系统里，既是维护患者的权益，也是保护自身，一举两得；c.英国人很善于说“对不起”，相比我们来说，让人觉得很诚恳，很会换位思考，让患者容易接受。
3.英国也有专家理事会，进行医疗鉴定，主要针对外科手术及疑难病例的formal complaints，历时一般1月左右，如果专家给出的结论是没有医疗过错，那么，formal complaints立即终结，英国人不会再在这件事情上浪费时间。英国医院有法律部门，专职处理法律纠纷，如果 Patient Advice & Complaints Team无法解决，会直接转到法律部门处理，但是英国人还是避免此类问题进一步升级。
4.另外医院给医生及护士购买了行医保险，在医疗服务过程中，一旦出现差错，医院认为不是单单医护人员的过错，而是流程或者管理上出现了纰漏，往往会出面为医生及护士进行保护。另外，医院自身完善的安保体系，医院安保水平与机场安保力度接近。建立门禁制度，实行封闭式办公区域，没有内部医务人员开门，患者家属是无法进入病房的。同时配有病房内安装有呼叫救援装置，按动后可以直接通知警方。
（四）英国文化
英国人总体来说挺刻板的，也是严谨，宁愿牺牲效率也要按照严格规则、步骤来完成事情，但这样也不容易出错。银行、公交车站等地方排队已成为一种文化。坐公交车会有专门的老人、孕妇、残疾人等专座，一般都会空着等待真正需要的人，所有人都不紧不慢的排队，并让老人孩子先上，但公交车总能准时到分钟出现在每个站台。下车时每个人都会和司机道谢告别，司机会回应cheers。
在此感谢TEMC给我们搭建的学习平台，感谢陈冉主任、Aintree University Hospital 的Linda老师对我们学习生活的无微不至的关怀。在和同学的朝夕相处中，也收获了珍贵的友谊。难忘的英国之行，是我一辈子的珍贵回忆和宝贵精神财富。
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