2017年3月18日上午8时30分的ACC会议上，来自多伦多彼得蒙克心脏中心大学的Robert P Nolan博士等发表了与安大略心脏与卒中基金会合作的REACH试验子研究“自我保健电子咨询依从性增加高血压治疗获益”。这是自2006年REACH试验结果发表在JAMA上时隔10年后，又一次发表相关子研究的结果。

　　 背景：全球心血管疾病危险因子治疗与控制不足

　　REACH试验（The REduction of Atherothrombosis for Continued Health，REACH）是一项全球性关于动脉粥样硬化（AS）危险因素、治疗力度的研究。登记收集AS危险因素与治疗情况，在2003～2004年间共纳入45岁以上67,888例在44个国家和地区的5473家医疗点诊断明确的患者。目的是研究AS危险因素流行病学、治疗情况在各国是否相似，以及比较全球范围内高危人群及二级预防人群AS相关血栓事件的发生率，从而改善对卒中、心脏病发作及合并多种AS血栓形成高危因素人群的评估和管理。结果显示，全世界AS患者都有类似的危险因子，其中81.8％的受试者患有高血压、72.4％患有高脂血症、44.3％患有糖尿病，且50％的高血压患者治疗不充分，69.4％的高胆固醇患者未接受他汀治疗，4.9％高血糖者未被诊断。该大规模、国际性数据库证明，传统的心血管危险因子是恒定的，带有普遍性，大部分患者的危险因子治疗与控制不足，因此加强危险因子治疗与控制已成必然趋势。

　　 探索：药物治疗与生活方式咨询是最佳策略

　　2014年美国成人高血压治疗指南（JNC 8）、 2016版加拿大高血压教育计划（CHEP）及2016年欧洲ESC指南均推荐，药物治疗与生活方式咨询是降低心血管疾病危险因素的最佳策略。通过运动与饮食的咨询和控制，可增强医疗保健效果及血压增量的减少，12个月内可使收缩压增量减少4.47 mm Hg（95％CI, -7.91, -1.04)；12～24个月减少2.29 mm Hg（95％ CI，-3.82，- 0.76）。通过互联网技术干预措施辅助高血压降压在一定范围内可与传统的生活方式干预措施相媲美。然而，临床试验治疗效果的多元化；技术、行为改变的可变理论；以及缺少行为咨询的特定模型等异质性仍存在相关问题待厘清。

　　 结果：REACH研究为电子辅助咨询提供证据支持

　　REACH试验子研究评估对伴有1级或2级高血压的患者进行电子咨询（咨询内容包含坚持运动、饮食、规定的药物和无烟生活）12个月是否能够提高血压控制、降低心血管危险因素和以“用户为中心”并适用于以证据为基础的电子咨询模式为目的的双盲、随机对照试验，通过电子咨询评估基线、4个月及12个月的动机及认知行为技能（图1）。 

　　 图1. 试验设计及方案

　　以自动化诊室测量收缩压／舒张压，非HDL-C与10年绝对心血管风险的Framingham风险指数为主要终点，纳入SBP/DBP为 140～180/90～110 mm Hg的1或2级高血压或应用药物后SBP ≥130 或 DBP ≥85 mm Hg并维持2个月的患者为受试者，对改变血压、非HDL-C和4或12个月的Framingham风险指数，具有随机效应截距的线性混合模型进行分析（统计流程如图2），并调整基线值、性别和药物等协变量。 

　　 图2. 统计流程图

　　以性别、年龄、体质指数、吸烟等为变量，以SBP、DBP、PP、TC、LDL-C、非HDL-C、Framingham 10年绝对CVD风险指数为心血管指标，给予β受体阻滞剂、ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、CCB等药物，结果显示SBP、PP、Framingham RI不管是4个月还是12个月，电子咨询组都较对照组有明显改善；DBP在4个月时两组血压无明显差异，12个月时两组男性无明显差异，而电子咨询组的女性有明显改善；非HDL-C在4个月时电子咨询组有改善，对照组不降反升，12个月时电子咨询组较对照组明显改善，而男性则呈现相反结果。

　　 基于研究结果，Robert P Nolan博士得出以下结论：

　　1. 应用电子咨询控制高血压相比常规护理在12个月时效果更优；

　　2. 研究结果显示SBP下降10 mm Hg与20％的心血管事件风险、17％的冠心病、27％的卒中、13％的全因死亡降低有关；

　　3. 研究结果为未来进一步扩展三期高血压患者电子咨询研究提供支持。