卒中是导致全球疾病负担的主要原因之一，可用伤残调整生命年(DALYs)评估。[1]在人均国民总收入(GNI)水平较低的国家，卒中相关年龄标准化DALYs(每100000)更高。(见图1)例如，埃塞俄比亚(GNI/capita, $590)的这一比率是美国(GNI/capita, $54 960)的四倍多。[1]美国和其他高收入国家(如发达国家)对于扩大急性卒中医疗服务具有相当大的热情，例如如远程医疗，以支持急诊科医生进行溶栓处理，使用支架取栓器进行血管内治疗。而在低收入和中等收入国家(LMICs;如发展中国家)，这些服务基本不存在或只有少数人有能力在私人医院接受治疗。在某些LMICs中，公共(政府支持的)医院可提供溶栓治疗，需要患者承担部分医疗费用，但仍有很多患者无法承受。急性卒中治疗的巨大成本，包括诊断和治疗，以及LMICs中大部分居民缺乏基础医疗保险强烈支持使用关注一级预防的“更上游”的方法来应对不断上升的全球卒中负担。

        全球卒中负担的变化趋势

        人口增长、人口老龄化和流行病学特征的转变使得全球卒中患者的绝对数量不断增加。[2]从2005年至2013年，卒中相关DALYs(所有年龄)增加了4.7%。相比之下，同一时间段内人类免疫缺陷病毒/AIDS和肺结核所致DALYs(所有年龄)分别下降了23.9%和16.4%。全球卒中负担主要来自于发展中国家，在卒中相关DALYs中占比81%。[3]1990年至2013年期间，全球卒中所致年龄标准化死亡率有所下降，但在撒哈拉以南的非洲却没有下降，2013年其卒中所致死亡(409840)高于缺血性心脏病所致死亡(258939)。[4]在这些地区，卒中是导致非传染性疾病相关DALYs的主要原因。

        高血压意识存在巨大差距

        发展中国家的卒中相关年龄标准化DALYs(每100000)高于发达国家的原因包括以下几个因素：1)年龄标准化缺血性和出血性卒中发病率更高;2)年龄标准化缺血性和出血性卒中死亡率更高;3)出血性卒中的比例更高。例如，2010年印度和美国的出血性卒中死亡率-发病率比率分别为79%和23%。[5]死亡率的显著差异主要归咎于资源的缺乏，包括急性卒中治疗和卒中后护理所需的人力和物力。其他原因还包括到达医疗机构较晚以及合并症。LMICs卒中发病率较高的原因主要包括对卒中相关主要代谢危险因素(高收缩压、高体重指数、高空腹血糖水平、高总胆固醇水平)的认知、治疗和控制存在巨大差距。[6]

        在世界的每个地区，高收缩压都是导致卒中的主要危险因素，约占全球卒中负担的2/3。高血压是成人最常见的慢性疾病，但发展中国家中大部分受其影响的患者都没有意识到这种疾病。最近基于人群或社区的研究表明，大部分LMICs中报告自己有高血压意识的比率低于低收入国家。[7-10]低和中低收入国家(埃塞俄比亚、乌干达、海地、印度、尼日利亚和埃及)中有高血压意识的比率范围为8%～54%，中高收入国家(南非、中国)的这一比率范围为43%～62%，高收入国家(智利、沙特阿拉伯、韩国、法国、英国、德国、美国)为45%～83%。(见图1)

        在诊断和治疗方面，高血压可以说是最简单、成本最低的一种疾病。然而，这种“隐形杀手”的无症状本质使人们必须在卫生保健机构进行机会性筛查和基于社区的拓展筛查才能缩小巨大的全球高血压意识差距。高血压筛查包括血压数值较高者进行生活方式咨询，如有必要则进行药物治疗。筛查时高血压护理过程中的第一步。高血压控制和治疗的改善，尤其是农村地区，将需要政府和投资商扩大基础设施，并提供人们能负担得起的初级保健护理服务。

        卒中一级预防：迫切需要解决的全球性问题

        卒中在全球神经系统疾病负担中占比最大，而在世界所有地区高血压都是卒中的主要危险因素。[1,6]因此，高血压是一个全球性的神经疾病问题。神经科医生是未经治疗和未经控制高血压后果的前线目击者，有必要倡导增加国内和国际用于卒中一级预防的基金，包括高血压筛查和治疗。神经病学家和神经病学会应努力说服那些参与全球医疗卫生服务的资金雄厚的基金会和机构将卒中预防也加入到他们的战略计划中。

        全球卒中负担的逐渐加重呼吁世界各地的神经病学家都行动起来。神经科医生应与初级护理医师、其他专家(如心脏病专家和肾脏病学家)、基于社区的组织、医疗保险和公共卫生部门合作，利用传统和社会媒体教育民众有关筛查和治疗高血压、糖尿病和高血脂对卒中和其他心血管疾病预防的益处。

        参考文献：

        1.Murray CJL, Barber RM, Foreman KJ, et al; GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet. 2015;386(10009):2145-2191.

        2.Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, etal. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N EnglJMed. 2015;372 (14):1333-1341.

        3.Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar R et al; GBD 2013 Writing Group; GBD 2013 Stroke Panel Experts Group. Update on the Global Burden of Ischemic and Hemorrhagic Stroke in 1990-2013： the GBD 2013 Study. Neuroepidemiology. 2015;45(3)：161-176.

        4.Mensah GA, Roth GA, Sampson UKA, et al; GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Mortality from cardiovascular diseases in sub-Saharan Africa, 1990-2013: a systematic analysis of data from the Global Burden of Disease Study 2013. Cardiovasc J Afr. 2015;26(2)(suppl 1)： S6-S10.

        5.Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, et al; Global Burden of Diseases, Injuries, Risk Factors Study 2010 (GBD 2010); GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013;1 (5):e259-e281.

        6.Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al; Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study 2013 and Stroke Experts Writing Group. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol. 2016;15(9):913-924.

        7.Hendriks ME, Wit FWNM, Roos MTL, et al. Hypertension in sub-Saharan Africa: cross-sectional surveys in four rural and urban communities. PLoS One. 2012;7(3):e32638.

        8.IrazolaVE, Gutierrez L, Bloomfield G, etal. Hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in selected LMICcommunities: results from the NHLBI/UHG Network of Centers of Excellence for Chronic Diseases. Glob Heart. 2016;11 (1):47-59.

        9.Joffres M, Falaschetti E, Gillespie C, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischaemic heart disease mortality: a cross-sectional study. BMJOpen. 2013;3(8):e003423.

        10.QuickStats: age-adjusted prevalence*(,)⑴ of adults aged >18 years with hypertension(§) who are aware they have hypertension,(D by sex and race/ethnicity: National Health and Nutrition Examination Survey, United States, 2011-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(20)：525.

        编译自：Chin JH,Bhatt JM,Lloyd-Smith AJ.Hypertension-A Global Neurological Problem. JAMA Neurology Published online February 6, 2017