在某些诱因作用下，高血压患者的血压突然显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时出现进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害，严重时可危及生命，此即为高血压急症。本文就高血压急症患者的治疗目标和药物选择进行了介绍。

 

一、脑血管疾病

        高血压急症约30%并发脑卒中，包括缺血性和出血性脑卒中。脑卒中急性期通常合并血压的升高，这种血压升高与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关，随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平。出现脑卒中时，脑血流的调节机制进一步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中患者，几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注，因而在严重高血压合并脑卒中的治疗中，需避免血流灌注不足。

1、急性缺血性脑卒中

        急性缺血性卒中患者的高血压对患者有利。在多数情况下不应降低血压。是否降压应根据患者血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压而定。当SBP>220mmHg或DBP> 120mmHg;或SBP≥185mmHg或DBP≥110mHg，准备血管内溶栓者，应考虑降压。

        降压目标值：准备溶栓治疗的患者血压应控制在SBP<185mmHg或DBP<110mmHg水平;在给予rt-PA静脉溶栓后至少最初24小时内维持其低于180/105mmHg。当有降压治疗指征时，也需要谨惧地降低血压，降压速度要慢。

        常用的药物有拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠等。口服可选用卡托普利或尼卡地平。禁止使用舌下含服硝苯地平;急性期不宜使用β受体阻滞剂。

2、急性出血性脑卒中

        (1)脑出血

        脑出血急性期，降压治疗应当谨慎，理想的降压药应是作用时间短、容易控制掌握，不会增 高颅内压或引起血管扩张效应，以免使血压过低和导致脑缺血的危险。若SBP≥200mmHg，DBP≥110mnHg时考虑应用降压药物。

        降压目标：在6-12小时内BP逐步下降不超过25%，一般应低于185/110mmHg，平均动脉压维持在130mmHg左右。

        常用的药物有拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等。要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险，应禁止使用。β受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用。

        (2)蛛网膜下腔出血

        降压目标：首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在130-160mmHg。

        常用的药物以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。

二、急性冠状动脉综合征

        急性冠脉综合征的治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。

        降压目标：治疗紧急度<1小时，尽快将血压降至正常。

        药物选择：首选硝酸酯类，同时可早期联用其他降压药物(静脉)治疗，如钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、β、α受体阻滞剂等。

        原发病的治疗：镇痛、抗血小板聚集、抗凝、ACEI、他汀类、开通罪犯血管(溶栓或 PCI术)等也非常重要，对ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下。治疗同时需注意缺血性胸痛、心电图及心肌标记物的动态性变化，并动态观察生命体征及血流动力学。

三、急性心力衰竭肺水肿

        高血压性心力衰竭主要特点是：具有心衰的症状和体征，同时伴有高血压，左室收缩功能多正常，患者一般无或仅轻度容量过多，多有肺水肿表现而没有其他部位水肿。对于每一个急性心力衰竭的患者，可能出现的临床情况多种多样，应根据临床评估选择相应的处理手段。

        降压目标：治疗紧急度<1小时;血压降至正常。

        药物选择：血管扩张剂(硝酸甘油或硝酸异山梨酯、硝普钠)、利尿剂(呋塞米)、ACEI、乌拉地尔、吗啡、洋地黄类等。拉贝洛尔、非二氢吡啶类CCB、二氢吡啶类CCB须慎用。

四、主动脉夹层

        80%以上的主动脉夹层患者有高血压，不少患者有囊性动脉中层坏死，高血压可促进其发展。治疗目标为扩张血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力;急性近端剥离及有并发症者尽快手术治疗。

        降压目标：在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至120mmHg，在保证器官灌注的基础上，能够降至100mmHg左右则更理想，心率控制在60-80次/分。

        药物选择：硝普钠、尼卡地平或乌拉地尔等静脉点滴，应联合应用β受体阻滞剂降低心肌收缩力和减慢心率，且β受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用;此外，作为兼有α、β受体阻滞作用的拉贝洛尔，可以同时有效降低dp/dt和动脉压，对主动脉夹层分离的治疗效果良好，可单—用药，无需联合。肼屈嗪能反射性兴奋交感神经，增加主动脉管壁的切变应力，因此属于应用禁忌，主动脉大分支阻塞患者，因降压后使缺血加重，不宜过度降压。

        其他治疗：患者应绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累征象，给予有效止痛、迅速降压、镇静和吸氧，忌用抗凝或溶栓治疗，疼痛剧烈者立即静脉使用吗啡或哌替啶。

五、急性肾功能衰竭

        急性肾功能衰竭时，高血压常呈顽固性。血压长期大于200/120mmHg更加剧肾衰。

        降压目标：治疗紧急度24-48小时，降至正常。

        药物治疗：首选非诺多泮，也可选用尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等，糖尿病肾病GFR>20ml/min时可首选ACEI，当Scr>3mg/dl，ACEI一般不用。

六、围术期高血压

        患者对疾病、手术的恐惧，尤其急症患者对疼痛、意外伤害等均可造成血压升高，其升高的程度与患者的基础血压、受刺激的程度相关。因此，对无高血压病史者如果血压仅轻、中度升高可不急于处理，部分患者待情绪和病情稳定后血压可恢复正常，对血压仍高和有高血压病史者要依据血压的具体情况采取相应的治疗措施。

1、术前准备

        除紧急手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。患者情绪和病情稳定血压仍高于140/90mmHg 和既往有高血压病史的患者，术前给予适当的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动及心肺血管意外十分重要，其降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至 140/85mmHg以下或正常范围内;对>60岁的老年患者将血压降至150/90mmHg以下。其降压的速度和方法应该依据患者的基本情况，心、脑、肾等主要器官功能情况，手术的急缓选择合理的降压措施，切忌造成血压剧烈下降，一般不主张静脉应用降压药物，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压。

2、手术过程中血压的控制

        血压剧升，超过基础血压25%-30%即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘若仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压仍高时，可给适量降压药调控至允许范围之内。常用的静脉降压药物如下：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝 洛尔、尼卡地平等。而硝苯地平，肼屈嗪及ACEI类药物，由于其可能导致不可预见的术中低血压应慎用。

3、术后血压控制

        术后血压与术前高血压的程度、血压准备是否充分、手术创伤的大小、失血的多少、麻醉方式、术中用药尤其是血管活性药物等多种因素有关。对于较大的手术，患者受失血、麻醉药物、镇静药物、止痛药物等因素的影响，术后短时间内血压一般不会太高，有时甚至偏低。但随着血容量的补足，麻醉药物、镇静药物、止痛药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压25%-30% 和血压>160/100mmHg的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，待病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。对于较小的手术，局部麻醉，患者处于清醒状态的患者，术后血压多升高，对血压不超过基础血压25%-30%和血压<160/100mmHg的患者可根据患者的不同情况给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。

七、儿茶酚胺危象

        儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起。通常由于突然停用降压药物造成，如撤除可乐定后反弹性血压升高;摄入拟交感类药物并发的高血压;嗜铬细胞瘤有时也会出现高血压危象。

        降压目标：治疗紧急度<1小时，降至正常。

        常用的药物有酚妥拉明、尼卡地平、乌拉地尔等，若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止低血压，应避免单独应用β受体阻滞剂，因为β受体诱发的血管扩张以后，α受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。

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