儿科机械通气

　　【适应证】

　　1.呼吸衰竭

　　包括中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭所导致的严重通换气功能障碍，均为机械通气的适应证。

　　2.心脏手术后

　　机械通气可减少呼吸功，减轻呼吸和循环负担，从而减少心脏做功，有利于心脏功能恢复。

　　3.休克

　　早期应用机械通气可以保护心肺功能，有助于休克抢救。

　　4.颅内压增高

　　在过度通气时，能使脑血管收缩，减少脑血流量，从而降低颅内压。

　　5.新生儿持续肺动脉高压

　　【类型】

　　1.按通气频率分类

　　机械通气按通气时可提供的频率分为常频通气和高频通气。通气频率超过120次/分（2Hz），潮气量小于解剖死腔量者称为高频通气，又可分为高频喷射通气、高频振荡通气和高频气流阻断通气，现临床主要应用高频振荡通气。高频通气的适应证：①肺气漏；②常频通气治疗失败后的补充治疗、持续肺动脉高压、肺炎；③RDS的初期治疗；④腹内压持续增高的疾病，如坏死性小肠结肠炎。

　　禁忌证：①过度肺膨胀/气道梗阻-严重的胎粪吸入综合征；②休克。

　　2.按吸气-呼气转换方式分类

　　（1）压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）：PCV吸气向呼气转换是根据达到预设压力（即吸气末压）而切换，可调定参数包括吸气末峰压（peak inspiratory pressure, PIP）、呼气末正压（positive expiratory end pressure, PEEP）、吸气时间（Ti）、呼吸频率（RR）及吸氧浓度（FiO2），非调定参数为FR。因为在气道阻力大或肺顺应性差时有可能不能保证肺泡通气量，所以单一的定压型机械通气现在很少应用。现在婴幼儿和新生儿多应用定时限压持续气流型呼吸机，当压力达到设定压力时不再增加，形成吸气平台，而以Ti作为切换指标，既保证了通气量，同时又避免气压伤的发生。

　　（2）容量控制通气（volume control ventilation, VCV）：VCV吸气向呼气转换是根据达到预设潮气量（Vt），可调定参数包括Vt、PEEP、 FR 、RR、FiO2，非调定参数为Ti，Vt 达到预设值送气停止。但是，由于通气压力无法控制，易发生气压伤，导致肺气漏等严重并发症，在新生儿和小婴儿中更易发生，故应用较少。

　　（3）压力-调节容量-控制通气 （pressure-regulated volume-controlled ventilation, PRVC）：PRVC作为近年来逐渐应用的新的通气模式，吸气向呼气转换是根据达到预设Ti，预设一定压力值，呼吸机根据容量压力自动调节压力水平，使潮气量保持相对稳定，其压力控制通气的调节交由微电脑完成。故其在具有压力控制通气的特点上，又兼有定容通气模式的优点，即应用最低压力保证预定Vt，其可调定参数包括Vt、压力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2，非调定参数为FR。

　　【基本通气模式】

　　1.持续气道正压

　　持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP ）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其他气源供给的高于大气压的气体压力。吸气时，使气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时，可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气量（FRC），改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2。

　　适应证包括：①功能残气量减少性疾病，如新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、重症肺炎等；②新生儿反复呼吸暂停。

　　相对禁忌证包括低血容量、颅内压增高、肺手术、已有通气过度、单侧肺病变等；绝对禁忌证包括张力性气胸、未引流/处理的气胸。

　　2.间歇正压呼吸

　　间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）是最基本的通气方式。不管患者自主呼吸如何，通气机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，不受患者自主呼吸影响，所有参数均由通气机提供。易发生人机对抗。

　　3.间歇指令通气

　　间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）是指自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分由呼吸机供给，呼吸机以预设频率、压力或潮气量、流速和吸、呼时间施以正压通气。呼吸机间歇提供固定容量的呼吸, 但机械通气频率必须少于患者自主呼吸频率。无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气。有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸，总通气量为自主呼吸通气量与呼吸机正压通气量之和。当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV，随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率。此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生。

　　4.辅助-控制通气

　　辅助-控制通气（assistant/control ventilation, A/C）也称同步间歇正压通气（synchronic intermittent positive pressure ventilation, SIPPV），是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式，有自主呼吸时，自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气；无自主呼吸时，呼吸机则按预设频率进行机械通气。患儿接受机械通气的频率往往大于预设的频率，当患儿自主呼吸较强和较快时，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度。一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发或误触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。

　　5.同步间歇指令通气

　　同步间歇指令通气（synchronic intermittent mandatory ventilation, SIMV）是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力、气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气，即与患儿吸气同步。无自主呼吸时，呼吸机以设定的频率控制通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气，患儿接受正压通气的频率等于呼吸机的预设频率。SIMV解决了IMV所发生的人机不同步现象。

　　6.压力支持通气

　　压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）是指呼吸机对自主呼吸以调定的压力支持值（＞ PEEP/CPAP）进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到Ti 限制吸气终止，由患儿的呼吸运动决定流速、峰值及Ti，可以达到减少自主呼吸功，往往与其他通气模式结合应用。

　　

　　【常用呼吸机参数及调节】

　　1.吸气峰压

　　吸气峰压（peak inspiration pressure，PIP）是决定潮气量的主要参数，在无呼吸道病变时初调参数为15～18cmH2O，在肺不张或阻塞性肺病时20～25cmH2O，每次调节1～2cmH2O。

　　2.呼气末正压

　　呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）是维持功能残气量、稳定肺容量的主要参数，能改善肺内气体分布和通气血流比例。如PEEP过低导致肺顺应性降低，发生肺不张和二氧化碳潴留；如PEEP过高将导致肺过度膨胀，导致肺顺应性降低。无呼吸道病变，PEEP初调参数为2～3cmH2O，在肺不张或阻塞性肺病时为4～6cmH2O，而在肺过度膨胀时，PEEP则尽可能下调。PEEP每次调节1cmH2O。

　　3.呼吸频率

　　呼吸频率（respiratory rate，RR）决定每分通气量（MV）及二氧化碳排出量的重要参数。常频通气下，应用较快频率时可用较低的PIP，减少气压伤，但过快的频率，吸气时间不足，潮气量下降，影响气道压力波形，平均气道压下降，导致PO2降低。初调值为接近生理呼吸频率。

　　

　　4.吸气时间

　　吸气时间（time for inspiration，Ti）和吸呼比（I/E）：Ti的设定与呼吸常数相关联。呼吸常数是近端气道（呼吸机回路管道）压力和肺泡压力达到平衡所需时间，为气道阻力和肺顺应性的乘积，正常值为0.12秒，一个呼吸常数的时间可完成63.2%的气体交换，通常5个呼吸常数的时间即可完成99%以上的气体交换，故Ti过短对氧合不利，而Ti过长也不能使氧合得到进一步改善，反而压缩呼气时间，导致二氧化碳潴留。但在肺顺应性降低时，如NRDS，由于时间常数增大，适当延长Ti，有利于改善氧合；气道阻力增高时，如MAS，适当延长呼气时间，有利于二氧化碳排出。I/E的初调值肺不张为1︰1～1.2，而阻塞性病变为1︰1.2～1.5。

　　5.每分通气量

　　每分通气量（minute volume，MV）是决定通换气功能的指标，正常值为200～300ml/kg。

　　6.潮气量

　　潮气量（tidal volume，TV）是决定MV的重要参数，正常值为8～12ml/kg。

　　7.流量

　　流量（flow，FR）在定时限压持续气流型呼吸机中至少需要2倍MV，通常为4～10L/min。

　　8.吸氧浓度

　　吸氧浓度（FiO2）是影响氧合的重要参数。在肺部无病变时，初调值＜0.4，肺部有病变时，初调值为0.4～0.8，注意避免单纯上调吸氧浓度以提升血氧浓度，避免氧中毒的发生。

　　

　　【呼吸机参数的调节】

　　呼吸机参数的调节需要依据动脉血气分析的结果进行，维持PO2和PCO2在正常的范围。可通过增加FiO2、PIP、RR、PEEP、吸气时间及吸气平台提高血氧分压；可通过增加PIP、RR及PEEP（功能残气量增多时）降低PCO2。

　　在调节呼吸机参数时，应该选择参数中那些最高或最低的参数进行调节，避免某个参数过高，造成机体损害。同时要根据疾病的发病机制调节参数，例如在新生儿呼吸窘迫综合征时，肺泡表面活性物质导致功能残气量减少是其发病机制中的中心环节，而通过PEEP维持功能残气量，所以PEEP应该是最后调节的参数。

　　现今提出来许可性高碳酸血症的概念，即PCO2不超过60mmHg，此时可以因潮气量减少，降低了通气压力，减少气压伤。

　　【呼吸机的撤离】

　　1.自主呼吸有力，呼吸机支持已明显小于自主呼吸作用。

　　2.FiO2＜0.4，PIP＜20cmH2O，血气正常。

　　3.呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时一次的吸痰操作，无全身情况恶化。

　　4.原发病已明显好转。

　　

　　【并发症】

　　1.呼吸机相关性肺炎

　　由于气管插管或气管切开导致气道开放，呼吸道自身的防御功能受到破坏，极易发生呼吸机相关性肺炎，机械通气时间越长，发生率越高。致病菌多以革兰阴性杆菌为多，需反复行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验，选择敏感抗菌药物治疗。在日常护理过程中，应注意无菌操作，做好空气消毒，及时更换、消毒呼吸机管道。

　　2.肺气漏

　　多与通气压力过高、不均匀通气、肺部感染、先天性肺发育畸形等相关。气漏量大或张力性气胸者，需胸腔闭式引流，辅以高频振荡通气治疗。

　　3.循环障碍

　　平均气道压过高会影响回心血量，减少心搏出量，导致心率加快、脉差减小、血压下降，此时及时下调通气压力。

　　4.肺不张

　　湿化不足、呼吸道护理不到位导致痰液阻塞引起肺不张，或气管插管过深进入右侧主支气管，导致左侧肺不张。此时应查明原因，并给予相关处理。

　　5.喉及气管损伤

　　多与气管插管和气管切开相关。

　　6.氧中毒

　　长时间给予吸入高浓度氧或血氧分压过高，在早产儿可发生早产儿视网膜病和支气管肺发育不良，因此要及时调节吸氧浓度和相关参数，在早产儿血氧分压维持在50～80mmHg。

　　

　　【护理】

　　1.监护

　　动态监测血气分析、胸片、生命体征、出入水量、呼吸机各项参数。同时注意气管插管的位置，避免堵管和脱管的发生。

　　2.机械通气时加温加湿

　　吸入干冷的空气，对呼吸道黏膜将直接造成损害，同时使呼吸道分泌物黏稠，易导致气管插管堵管和肺不张。呼吸机均有加温加湿功能，应用灭菌用水湿化，加温至32～35℃为宜。

　　3.呼吸道清理

　　以促进分泌物排出，避免发生堵管，需定时进行体位引流、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅。