临床上，几乎每个大夫都被患者这样质疑过：「明明检查没问题，凭什么让我再查一次？」

 

辅助检查阴性，医生在判定「万事大吉」之前，同样必须先问自己一个问题：「时间窗到了没？」

 

记住自己科室常见检查的时间窗，在必要时复检，能规避很多不必要的麻烦。这些时间窗，你都记住了吗？会向患者解释吗？

 

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心肌酶、肌钙蛋白与急性心梗

诊断急性心梗，最常用的辅查是肌酸激酶同工酶（CKMB）与肌钙蛋白。然而，CKMB 与肌钙蛋白是需要看「缘分」的辅助检查，太早太晚都不行。

 

CKMB 在急性心肌梗死胸痛发作后 4~6 小时开始升高，12~36 小时达峰，72 小时恢复正常。肌钙蛋白（I 或 T）于 3~4 小时开始升高，肌钙蛋白 I 于 4~10 天恢复正常，肌钙蛋白 T 于 5~14 天恢复正常。

 

太早，CKMB、肌钙蛋白均未开始升高；太晚，两者均已恢复正常。

 

因此，太早或太晚的阴性结果，并不能否定心梗的诊断。当疑诊急性心肌梗死但辅查阴性的时候，需要注意复查，并结合其他线索进行诊断（如症状、心电图、心脏彩超）。

 

近年推广使用的高敏肌钙蛋白更加敏感，并把急性心梗的等待时间缩短到 1 小时。

 

2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南 ^[1] 提出，疑诊急性心梗的病人，分别于到诊（0 小时）及 1 小时检查高敏肌钙蛋白 T（hs-cTnT），当基线 hs-cTnT 水平 ≥ 52 ng/L 或在 1 小时内绝对变化 ≥ 5 ng/L 时，考虑急性心肌梗死，建议行急诊冠脉造影。相反，如基线 hs-cTnT 水平（＜12 ng/L）同时 1 小时内的绝对变化（＜3 ng/L），可基本排除急性心梗。

 

2

心电图与急性心梗

对于心电图，在急性心梗可看到 ST 段明显的抬高或压低、Q 波形成、新发的左束支传导阻滞等典型改变，但也需要等待（数分钟、数小时，甚至数天不等）。

 

需要注意的是，近 8% 的急性心梗患者到诊时心电图完全正常，近 1/3 的患者变现为非特异的心电图改变（T 波低平、单纯的 T 波倒置、ST 段压低小于 0.1 mV）^[2]。因此疑诊急性心梗时复查心电图非常重要。

 

3

脑钠肽与心衰

脑钠肽（BNP、NT-proBNP）是诊断心衰非常重要的指标，其阴性预测值特别好，达到 0.94～0.98，也就是说脑钠肽阴性的患者 94%～98% 都不是心衰。然而，是否脑钠肽阴性就「万事大吉」？如文章开篇所说，必须先问一个问题「到时间窗了没」。

 

脑钠肽在心室压力负荷增加时迅速合成并分泌入血，而究竟有多「迅速」，是否存在时间窗，目前关注很少。

 

然而，临床实际可以观察到两个现象：

（1）急性心梗，尤其是广泛前壁心梗的患者，数小时内即可出现心衰症状，甚至心源性休克，但脑钠肽通常仅轻度升高、甚至正常，而次日复查可发现明显升高。

（2）慢性心衰急性加重的患者，当时查脑钠肽常有升高，次日复查时症状已有所控制，但脑钠肽进一步升高。

 

这两个现象均提示心衰发作时脑钠肽的检测也存在时间窗。

 

4

血肌酐与急性肾损伤

在发生急性肾损伤（AKI）的时候，血肌酐的升高是有延迟的。这很容易理解，AKI 发生在先，肌酐经历代谢产生、排除障碍并蓄积的过程，导致血肌酐上升在后。

 

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在 2012 年 AKI 临床实践指南中提出 AKI 诊断标准：

 

在 48 小时内，血肌酐上升 ≥ 0.3 mg/dL（≥ 26.5 μmol/L）；或在 7 天内，血肌酐升至 ≥ 1.5 倍基线值水平；或连续 6 小时尿量＜0.5 ml/（kg·h）。当发生 AKI 时，甚至尿量已经连续数小时明显减少，但血肌酐短期内（24～48 小时内）不一定有明显变化。

 

因此，当怀疑 AKI 时，虽即时查的血肌酐正常，无明显变化，亦需要 24～48 h 后再次复查。

 

5

头颅 CT 与急性脑梗塞

急诊的头颅 CT 虽可排除脑出血，但在急性脑梗塞后 6 小时内一般难以发现明显梗塞灶的形成。

 

其中，约一半的患者头颅 CT 找不到明显的异常，另一半则可以找到一些早期的「蛛丝马迹」，比如致密动脉征，岛带征，豆状核轮廓模糊、灰白质界限消失等。

 

另外，绝大部分梗塞灶可于 24 小时后被发现。因此，急性脑梗塞的诊断，需要结合病史、症状体征进行判断，必要时在 24 小时后复查头颅 CT。

 

6

胸片与肺部感染

肺部感染早期在胸片上缺乏特异征象，甚至部分可表现正常。当怀疑肺部感染时，一次胸片正常，如果观察过程中咳嗽、咳痰、气促、肺部啰音等加重，需要复查胸片。

 

7

腹平片与急性肠梗阻

急性肠梗阻发生后 3～6 小时可出现 X 线表现。腹平片观察的是肠梗阻后近端的改变，包括积液形成的液平，积液积气形成的肠管扩张，这些表现都需要时间形成。典型的肠梗阻立位像可见肠内高低不等液面，胀气肠曲呈弓形，多发的液面呈梯状排列。如怀疑肠梗阻，但腹平片阴性，应该注意复查，或者行腹部 CT。

 

8

血红蛋白与出血

出血早期，如消化道出血，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，可能需要经 3～4 小时以上才出现下降。

 

这是因为出血早期，血液按比例的丢失（细胞和血浆一起丢失），而组织液未来得及补充血容量，血液没有稀释。相反，对失血的病人给予扩容后，可使血红蛋白进一步降低，并不一定代表仍在加重。

 

9

淀粉酶与急性胰腺炎

血清淀粉酶一般于急性胰腺炎发病后 6～12 h 开始升高，12～24 h 达高峰，持续 3～5 d 后恢复正常。

 

尿淀粉酶活性升高较血淀粉酶稍迟，一般于发病后 12～24 h 开始增高，但持续时间较长，多数病例持续 3～10 d 后恢复正常。

 

疑诊急性胰腺炎的患者建议复查淀粉酶，必要时完善胰腺 CT 平扫。

 

10

各类病原抗体

机体对入侵的病原产生免疫应答，产生抗体，是需要时间的。

 

例如，链球菌感染参与风湿热及肾小球肾炎的发病。大多数患者的抗链球菌抗体 (ASO) 滴度于 2～3 周开始明显升高，4～6 周时达高峰，8～10 周后逐渐恢复正常。乙肝病毒感染后抗体检测的窗口期一般为感染后 2 周～3 个月，艾滋病毒感染后抗体检测的窗口期大部分为 2～3 个月。梅毒感染后检测抗体（RPR 或 TPPA 抗体）的窗口期一般认为是 2～6 周。

 

 

总之

其实每一项辅助检查都有时间窗，只是有些很短可忽略不计，有些比较长而需要警惕。随着现代医学中新技术的发展和应用，检查的时间窗缩短也呈现逐渐缩短的趋势，很可能我们现在了解的时间窗数据，在几年之后就发生巨大的改变。

 

临床医生可能难以记全每种检查的时间窗，但常用的应该要知道，另外，在辅查阴性的时候，不要忘了想一想，是不是时辰未到，还是时辰过了。

文章来源：丁香园  https://mp.weixin.qq.com/s/stg7XBOXeKt6L3x-tUpngg