疯狂的“过度医疗”
作者：未知 来源：未知 2017-02-23 03:15
作者：未知 来源：未知 2017-02-23 03:15
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在利益驱使下，医生也会想尽办法多放支架。宫常羽说，同款心脏支架不论长短，价格是一样的，因此有的病人明明放一个长支架就可以，医生会给他放两个短支架，多赚一个支架的钱
法治周末记者 赵晨熙
“疯狂的支架”
“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性心肌梗死非常有效，但根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱儿。因此，在稳定的情况下，我作为心脏科大夫不建议做支架。”这段石破天惊的话出自著名心血管专家胡大一之口。10月13日，在参加第23届长城国际心脏病学会议时，他或是无心的一席话，被媒体记者捕捉到，一经报道迅即引起舆论哗然。
北京某心血管专科医院主任医师宫常羽(化名)告诉法治周末记者，心脏支架手术治疗就是穿刺血管，将一根导管刺入血管中，把一截圆柱形的中空金属网管放到需要安放的部位，撑开被阻塞的血管，使血液重新流通。手术过程并不复杂，病人在局部麻醉下接受手术，一般几天后就能出院。
不过，心脏支架手术并不能“一劳永逸”，支架的再狭窄几率在临床中较高，支架使血管通了，使原来缺血的心肌获得血液供应，但支架内还会继续长出动脉粥样硬化斑块，使血管再度狭窄。因此一些发达国家的医生在处理冠心病时的态度通常是，能够药物治疗的绝对不安装支架，应该安装一个(支架)绝对不会安装两个。
但是，我国却出现与此背道而驰的发展情况。资料显示，我国心脏介入手术市场增速惊人。据统计，2000年我国心脏介入手术的数量是2万例，到2011年达到了40.8万例，增长了20多倍。对于冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7∶1到8∶1，而我国竟高达12∶1。
比数据更直观的是令人惊心动魄的案例。
2009年10月，北京某三级医院，给一位患者硬塞进去了8个支架，结果因手术时间过长，导致病人心源性休克，最终死亡；2010年，北京某医院，给一位70岁的男性病人放了11个支架，但因放太多，阻塞了血管，导致病人次日死亡。
而成都一家心血管专科医院，给一位病人放了17个支架的“事迹”，更是让很多业内人士都备感惊讶。
各地医院频现“疯狂的支架”，源于其背后的“暴利”驱使。
全国政协委员董协良就曾表示，一个国产心脏支架，出厂价不过3000元，到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。“9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。”
上述数据也得到了某医疗器械代表陈华生(化名)的证实。他告诉法治周末记者，一般国产心脏支架由公司卖到医院的价格在1万元左右，进口心脏支架在2万元左右。之后医院会继续加价给患者使用，一般价格还会上涨一至两倍，这些所得归医院和医生所有。
宫常羽介绍，其实相比做支架，外科搭桥手术应是治疗心脏病最有效的方法，而且早在几年前也出台了标准来规范哪些患者适宜做支架手术，“但现在医生大多不按标准来，不考虑实际病情，会以各种理由让患者做支架。目前国内的很多大医院中，每年进行多少支架手术都在攀比，因为放得越多，收益也越大，甚至有的医院每年会给相关科室下达放支架的指标，要求当年放支架的病例要达到多少”。
而很多医生也乐此不疲，并且会主动给病人推荐进口的、价格高昂的支架，因为每给病人上一个支架，主治医生就能得到非常“诱人”的回扣，一般一个支架是10%至15%的提成，高一些的医院能给到20%，放一个支架，医生至少能拿到2000元。
在利益驱使下，医生也会想尽办法多放支架。宫常羽说，同款心脏支架不论长短，价格是一样的，因此有的病人明明放一个长支架就可以，医生会给他放两个短支架，多赚一个支架的钱。
“还有的医生在手术前告诉患者家属只要上一个支架就可以了，而在手术过程中，医生出来告诉家属病人病情严重，还需要多上支架，这时病人就在手术台上，家属肯定会同意。”宫常羽坦言，不该上支架的被上了，能少上的被多上了。现在一些医生的确放弃了应有的医德，在向“钱”看。
过度医疗花样多
心脏支架的“暴利”只是揭开了过度医疗的冰山一角。北京某综合医院医生李文松(化名)告诉法治周末记者，过度医疗是一整个体系，从最初的检查，到后续的诊断治疗过程，都存在着过度医疗的情况。
“现在很多病人到医院看病，大夫没问两句，就给开了核磁共振、CT、造影等各项检查。”李文松说，这就是“过度检查”，虽然不能排除有一些是因医生经验不丰富，难以判断病情，怕漏诊误诊，所以用设备“大撒网”检查，但最主要的仍是谋利。
他介绍，随着当下医院的发展，很多医院陷入了“技术至上”的恶性竞赛，即争相购买大型医疗设备。“像一台双源CT机要1000多万元，尽管在购买设备时，厂家会给医院不少的回扣，但为了尽快收回成本并赚取利润，医院都会鼓励医生多给患者开这种费用较贵的新设备检查。”
医院会以“处方费”的方式来鼓励医生给患者多开大型设备的检查，比如现在医院做一次核磁共振检查费用约1000元，有些医院给医生的处方费就高达20%左右，因此医生大多会让病人选择价格高的设备。
“以前结核病的很多诊断根据X光胸片，再结合痰检等就可以确诊，但现在很多医院，CT的使用量已经远远超过X光，因为X光检查一次只要几十元，而CT检查动辄就要两三百元。”李文松说，过度检查不仅会造成医疗资源的浪费，给患者带来经济上的负担，而且长期接受射线、辐射类仪器检查，也可能增加致癌的风险，给患者的身体健康带来危害。
相比过度检查，在治疗中的过度医疗行为则更为严重，李文松介绍，其中较易被人们忽视的就是最常见的“输液”。
如今正值换季，感冒多发，各大医院的门诊里又挤满了正在输液的患者们，人们似乎也已习惯了感冒发烧上医院输液这种治疗模式，我国也因此成为当今世界上的“输液大国”。
据国家发改委副主任朱之鑫此前在十一届全国人大常委会第十八次会议上曝出：2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。
虽然这个数据的来源以及可靠性、准确性备受争议，但中国确实存在“输液过度”问题，而这已经成为一个共识。
“‘能吃药不打针，能打针不输液’的世界卫生组织用药原则是有道理的。”李文松表示，输液过程的所有环节几乎都存在风险，除了可能带来诸多药品不良反应和配伍禁忌之外，对于病人而言，医务人员的穿刺、滴速操作，输液器及注射器的质量，均可能导致严重后果。
而之所以各大医院对输液特别“青睐”，主要还是“以药养医”的机制在作祟。
李文松指出，当前医院给病人输液的目的主要在于联合用药，很多医院的输液与药品回扣和奖金提成直接相关。对医生而言，现在输液已很少是单纯输盐水和糖水，大都跟其他药物联合使用，像大剂量地使用头孢等抗生素，而这些药品的回扣往往很高。比如某些出厂价仅有几毛钱的药剂，最后在医院里会高达十二三元，这中间翻了十多倍的差价就分别被医药代表、医院和医生等蚕食。
不仅医生，很多护士的奖金也与输液人次直接挂钩，她们也希望医生多开输液，有的甚至为了让医生多开输液而私下给医生好处。
如今输液已经建起了一个收费平台，不仅可以通过加药收取药费，还可收取观察费、注射费等，而输液滥用，不仅使我国病人处方的平均金额不断攀升，也给很多患者身体带来了影响，很多患者体内对头孢菌素耐药率已高达40%，而有些患者更是因医生在输液药剂配置上的失误而枉送了性命。
除了药品，医疗器械也是过度医疗的“大头”。据了解，不仅心脏支架，小到针头针管、大到骨科用的钢板、人工关节等高科技器械，器械厂家都会给医院和实施手术的医生一定比例的回扣，这些也已成为医院赚取高额利润的有效手段。而医疗器械经过厂家到医院这长长的利益链条，价格也要翻上几番。“我们医生中流传一种说法叫选科就选骨，就是因为骨科手术中所放的器械较多，拿到的回扣也就多。”李文松说。
“现在医院进购医疗器械基本是通过招投标来进行，但在私下里，厂家早已与医院相关的负责人及个别医生有过接触，并给予提成，水很深。”李文松说，有的医生也会联系熟悉的器械厂商，采取“跟台”，即由厂商将所需的医疗器械直接送至手术台上的方式来避开医院采购环节，私下拿到更多回扣。
在实际治疗中，还有几类是过度医疗的“重灾区”。
癌症治疗就是一大重点领域。“病人得了癌症，家属肯定会倾尽所有来治疗，有些医生就抓住患者家属这种心理，拼命用最贵的药。”李文松说，癌症治疗中还存在过度化疗的情况。比如像一期肺癌这类患者，术后不宜化疗，但目前很多医院病人手术后都要“被化疗”。而多次化疗不但费用高，而且会使病人免疫力急剧下降，诱发其他疾病，最终造成“人财两空”。
重症监护室(ICU)同样如此。“进了ICU，都是给病人用最贵的药和材料，一般都用五六百元一支的进口止痛针、几十元一根的进口导管等，一天的治疗费花费上万元并不奇怪。”李文松说。
医生自我辩解“很无奈”
不可否认，某些医院和医生追逐利益的行为是导致“过度医疗”产生的主要原因，但也有些医生指出，完全把过度医疗的责任归咎到他们头上，他们也很冤枉和无奈。
李文松说，医务人员的薪酬收入与医院经济效益严重挂钩，这仍然是目前大部分医院的生存状态。这种养医机制，无形中也成为了一种激励机制，变相鼓励了医生过度医疗，为医院创收。
“每年国家给医院划拨的财政费用很有限，因此医院一直采取自收自支、自负盈亏的管理体制，医院要想购进新的设备、改善医疗条件就只能想办法创收。”李文松表示，医生同样是如此，如果一个医生不拿回扣，不在开药、做手术上“动点脑筋”，一个知名医院的副主任医师一个月除去奖金可能也就只有3000元的收入。在这种情况下，一些医生就成为了双重角色的人，既是救死扶伤的天使，又是卖药、卖检查的生意人。
现在不少医院仍在实行以科室为单位的财务核算机制，科室人员的奖金全部从科室收入账上支出，只有多创收，才能多发钱。因此医院不光会用处方提成等利益来“诱惑”医生多给病人开好药、多上贵设备，有时也会采取逆向的方法来迫使医生进行过度医疗。
“我就知道有的医院有科室住院率的考核指标。如果住院率上不去，科室就要被取消部分床位，科室医生的奖金也会相应下降。因此一旦科室住院率没有达到要求，医生就会被负责人‘提醒’要多开住院了。”李文松坦言，有这样的考核制度，能不发生过度医疗吗。
当前社会医患关系紧张，不少医生也企图用过度医疗来为自己避免麻烦。李文松解释称，当前的《医疗事故鉴定法》中规定医疗事故纠纷采取“举证责任倒置”的办法，作为被告人的医生需要自证清白，这也使一些医生滥用仪器设备检查，并留底存证，医生通常将此称之为“防御性医疗”。
“比如神经外科手术中，本来手术前后只需做两次脑电波检测，但有些医生每隔几分钟就做一次，目的就是留证据，避免吃官司。”李文松说。
而患者自身的认识误区，有时也是造成过度医疗的原因。“比如有的患者感冒来就诊，我给他开了一些药，让他回家调养，但他坚持要输液，说那样好得快，没办法我就给他开了输液。”李文松说，除了存在“输液好得快”的误区，有的患者也有“复杂的技术和设备会带来更好的疗效”的错误观念，他们会主动要求医生多上高级设备。
此外，一些学术上的规定也被认为间接造成了医疗过度的现象发生。宫常羽介绍，依照我国规定，只有医生亲自进行一定数量的支架手术后才能发表一篇相关学术论文，而发表论文又是和医生评职称挂钩的，比如必须在国家核心期刊发表3篇以上的论文才能评上高级职称，这也间接促使不少医生大量进行支架手术。
对于医生的这番自我辩解，北京中医药大学教授、卫生法专家卓小勤并不认同。他在接受法治周末记者采访时指出，医生将输液等问题归咎于患者是不负责任的说法。“如今医疗消费是医生主导的消费，而不是患者的主动消费，医患关系中，患方是被动的，现在很多病人的认识误区也大多来自医生的误导，因此即使有病人坚持不必要的治疗，医务人员也应尽到职责，进行正确劝导，而不是借着患者的认识误区，堂而皇之的进行过度医疗。”
至于职称评定问题，卓小勤表示，虽然的确存在一些问题，但绝不能作为医生们为过度医疗开脱的理由。“评职称升官也是为了医生们自己的仕途，为了今后能赚更多的钱，难道为了自己的利益就可以不顾患者的利益？所以当前过度医疗产生的最主要原因还是医生和患者间利益的矛盾冲突。”卓小勤说。