作者：未知 来源：未知 2017-02-22 13:46
都说美国医院管理先进值得借鉴，究竟有何绝招？能给国内医院管理带来何种益处？
作者 | 医鼓
来源 | “医学界”微信号
专栏第一篇，我想送给“榜单老赖”——总部位于明尼苏达州罗彻斯特的梅奥诊所（Mayo Clinic）。
大锅饭
叫梅奥老赖是有理由的。从美国新闻与世界报道（US News&World Report），到Leapfrog Group，到HealthGrades，只要是一个美国医院排名的榜单，梅奥诊所几乎都赖在前五不走。
毋庸置疑，尖端的医疗技术，出色的医疗效果，大量的科研投入都是确保梅奥诊所能够雄踞各大榜单的因素。可是除去这些，让梅奥的管理层为之骄傲的可能是这么一个表述“梅奥诊所是最早也是最大的倡导综合性协作医疗的医院/体系（Integrated healthcare）”。
什么是真正的综合性医疗体系？梅奥诊所的前首席质量官斯蒂芬斯文森用过一个形象的比较：一支橄榄球队，每个队员的球衣背后都会印有自己的号码和名字；在这里，衣服的背后只有一个名字，叫梅奥诊所[Stephen Swensen,Value Creation at Mayo Clinic,a presentation retrieved from ASQ Knowledge Center,Jul 2012.]。道理我懂，就是强调团队协作。可大多数医院不都在往这个方向努力吗，为什么梅奥能够那么成功？
因为梅奥的医生吃的是“大锅饭”。
顾名思义，梅奥诊所医生拿的年薪不和任何其他因素挂钩。强调一下，这个“任何”囊括了门诊量，手术量，科研产出，绩效表现，医疗质量等等。既然完全脱钩了，也就自然不存在所谓的绩效奖金和分红。更重要的是，无论你是世界知名的医生还是一位在职业早期的年轻医生，拿到的年薪几乎是一样的。
假如说预设年薪是50万美元，梅奥的薪酬设计大致是这样的：第一年拿预设年薪的60%，也就是30万，然后每年逐年等额递增，直至到第六年达到目标薪水50万。一旦达到目标薪水，不论你的资历，都将持续稳定在这个数额[Randall K.Roenigk,Faculty Compensation--the Mayo Clinic Model,a presentation given at APD Chicage,Sep 2014.]。
业界一片哗然。因为这样的大锅饭颠覆了市场经济的规律，强行剥离了多劳多得的激励体系。更重要的是，在美国医学界论资排辈是被大家广泛默认的。自然年资高的医生应该拿更多的薪水，以彰显身份。无论是在医学院还是在医院，我们常会听到的一个单词就是“hierarchy(等级制度)”，因为这已经成为了一种默认的文化。
然而，这个大胆的尝试背后的逻辑确是一针见血。
第一，医疗行业的特殊性致使常规的激励体制非但没有效果，反而导致了更多的浪费。年薪与绩效脱钩的设计有效的降低了潜在的利益关系上的冲突。
首先，梅奥的医生不会受到绩效的激励让患者去做一个可做可不做的手术，不会去重复任何一个没有必要的CT，MRI。
其次，这还解决了一个悖论。按照常规的绩效激励体制，做的越多收入越高。但是如果医生把病人的健康维护在一个很好的状态，本来是一件好事，但在多劳多得的激励体制下，意味着医生将没有化验，没有手术可做，随之收入也将降低。年薪制却能很好的解决这一系列问题，把医生的精力从考虑工作量相对价值（Relative Value Unit）彻底的转移到病人身上。
第二，大锅饭打破的不仅仅是论资排辈的薪水格局，更是阻碍医疗协作的铜墙铁壁。无论年资，同样的薪水，让所有梅奥团队里的每一个人切实的觉得大家都是同等重要的。个人英雄主义，或是倚老卖老在梅奥行不通。这极大的减少了权力之间的距离（power distance），让各个科室更愿意在一起工作。因此，整个工作协同的环境变得更友好，沟通更顺畅，也就为构建高效的协作医疗体系打下坚实的组织文化基础。
在梅奥，每个患者都有自己的协调医生，负责全程协调专科门诊或者会诊。预约也是集约化的，一个电话可以搞定不同科室的预约，而无需分别致电。这种处处强调协同，创造协同环境的理念，带来的结果是振奋的。而这些结果，往往不在榜单上表现出来，也不为人熟知。
知名的达特茅斯Atlas项目研究分析了美国政府Medicare计划在长期病患临终前两年的保费支出，研究对象是全美顶尖的加州大学洛杉矶分校（UCLA）医院系统，麻省总医院，克利夫兰诊所，约翰霍普金斯医院以及梅奥诊所。加州大学洛杉矶分校（UCLA）医疗系统花费了Medicare近$93000美元/人，而梅奥花费最少，仅为UCLA的一半多一点，且实现了较短的平均住院天数，需要ICU治疗的患者的比率也远低于平均值[John E.Wennberg,Elliott S.Fisher,David C.Goodman,Jonathan S.Skinner,Tracking the Care of Patients with Severe Chronic Illness,The Dartmouth Atlas of Health Care,2008.]。这就是梅奥所说的，协同医疗利用更少的资源提供更理想的结果。
回到“大锅饭”这个话题，如果真的需要执行到位，有两个痛点需要解决。
第一，大锅饭的薪水能不能吸引医生留下？
第二，大锅饭没有绩效考核也不和医疗质量挂钩，会不会养懒汉？
梅奥管理层的回答是掷地有声的“能”和“不会”。虽然年薪是一样的，也不会有分红和奖金。但梅奥的薪水制定是紧跟市场的平均价值的，也就是说大锅饭的水平拿到市场上也是有相当竞争力的。
如果梅奥的运营状况良好，每年也会适当整体提高年薪的水平。所以纯粹从收入的角度，大锅饭不会成为绝大多数优秀人才离开的原因。相反，由于没有工作量以及创收的压力，医生有足够的自由把时间花在需要治疗的病人身上，从而取得的满足感和成就感是薪水没有办法取代的。数字也印证了管理层的自信，梅奥诊所约2%的人员流失率在医疗行业是极低的。
再看养懒汉和医疗质量这个问题。首先梅奥的观点很明确，额外的通过物质金钱激励体系去提升质量，这是荒诞的。是对医学和医生职业的一种亵渎。其次，梅奥诊所再次巧妙的利用组织文化和行为学的理念—同伴压力（peer pressure）去解决这个痛点。美国医生社群中有一种与生俱来的竞争意识，上医学院，完成住院医师培训，能够进入梅奥的都是佼佼者。谁都不愿意成为弱者，就是这种同伴之间的压力，足以约束个人的行为。所以教条式的介入并没有必要。如果，真的有个别医生与梅奥的价值观不符，那通常情况下迫于这种同伴压力，医生会选择知趣的主动离开。
笔者也一直在思考一个问题，既然梅奥的协同医疗理念已经被证实前景无限，那梅奥的这剂“大锅饭”秘方是不是能够全面推广来辅助更多的医院实现更好的协同医疗？很可惜，还没法给出一个肯定的答案。因为梅奥的成功，与梅奥的非营利定位，以及创始人奠定的初始文化有密切联系。
梅奥创始人威廉姆梅奥在1932年说过：“梅奥从不是一个利润分享的组织”，也就是说除了合理的回报，梅奥从一开始就没有将奖金和分红提上议事日程。所有的盈余都被用于投资未来。当然这也不是说，梅奥的成功就是一个偶然或是说完全不可复制，事实上克利夫兰诊所和凯泽永久集团都采用了类似的年薪制，并且这两家在医疗效果，质量，以及费用控制上的表现也为人称道。
其实，医院管理是因地制宜，对症下药的科学与艺术，并不一定要去追求一个普适的，一劳永逸的秘诀。
参考文献：
Stephen Swensen, Value Creation at Mayo Clinic, a presentation retrieved from ASQ Knowledge Center, Jul 2012.
Randall K. Roenigk, Faculty Compensation--the Mayo Clinic Model, a presentation given at APD Chicage, Sep 2014.
John E. Wennberg, Elliott S. Fisher, David C. Goodman, Jonathan S. Skinner, Tracking the Care of Patients with Severe Chronic Illness, The Dartmouth Atlas of Health Care, 2008.