这是一个发人深省的故事。

 

 

作者 | 渝小苏

来源 | "医学界"微信号

 

最近，浙江艾滋病事件的各方言论正在持续发酵。

 

事件中这项用来治疗复发性流产的技术——“生殖免疫抗体治疗”也在医疗圈火了。

 

不少媒体都已经爆料，这个疗法早在02年被美国FDA叫停，英国皇家妇产科学院2008年建议将该技术“严格限制应用于正式的研究”，14年被国际权威数据库Cochrane图书馆的系统回顾文章打上了“无明显获益”的标签。

 

但是在我国，无论是“莆田系”民营医院还是全国专科排名前十的三甲医院，不少医院都在开展该项技术。

 

图注：某在线问诊平台搜索“生殖免疫抗体治疗”，得到18007个搜索结果。

 

图注：某在线问诊平台，部分患者咨询“生殖免疫抗体治疗”的截屏（所咨询医院均为当地知名三甲医院）

 

这项技术还被写在了人卫版《妇产科学》第七版上：

 

图注：人卫版《妇产科学》第七版第九章第一节“自然流产”某段截图

 

人们不免疑惑了：为何这种国外很少做的技术，在国内如此火？

 

几经波折，界哥终于采访到了曾经尝试过该技术，如今已多年不用的某知名三甲医院生殖中心主任，她的口述也许能给大家一些超出事件本身的思考。

 

疗效到底是不是真的“好”？

 

其实这个“生殖免疫抗体疗法”，我们90年代就开始做了。

 

当时，我们听说某家顶尖医院开展这项治疗复发性流产的技术，有全国性学习班，就特地去这家医院进修过。

 

我了解到，早在80年代就有国外学者在《柳叶刀》杂志上发过文章，证明这项技术还是比较可靠的。再加上它非常很简单，很好学，回来之后我就开始尝试给部分病人用。

 

刚开始看上去效果还真不错，好多女性在接受注射丈夫的淋巴细胞之后都妊娠成功了。

 

但是我一直在疑惑，所谓的“封闭抗体”到底是什么？封闭抗体缺乏真的是这些患者流产的原因吗？如何证实这项技术真的能帮助她们产生抗体？

 

我可能是属于比较“较真”的人，经常和学习班的老师邮件讨论这件事情，但是好像他们都说不出确定的答案。

 

但是我也没有去尝试进行随机对照试验，只能对于查不出原因的流产患者，小范围地做。并且，我们还担心医院没有私自进行血制品操作和输注的资质，因此把提纯的操作放在大学的实验室里，并且和患者反复交代感染的风险。

 

我带着好奇去查阅文献，看到国外不断有随机对照试验做出阴性结果，后来这项技术就在02年就已经被美国FDA叫停了。

 

有国外文献证实，加上我也没弄懂这项技术背后的原理，我们也就做得越来越少了。

 

05年我在英国留学，专门研究复发性流产，还听说过当时发生过这样一件事情：美国有一名医生一口气发了50多篇关于该技术的文章，并在临床大量开展。2005年一名认真的患者自己查阅大量的研究资料后觉得她被进行了无效的治疗，将这名医生告上法庭。结果这名医生被查出涉嫌论文伪造而吊销了美国行医执照。

 

回头想一想，这个技术疗效这么好，也许有一部分“安慰剂”的作用：妇产科医生都知道，经历2次流产的妇女，不做任何治疗，第3次怀孕时也有超过50%的概率不会流产，这时候碰巧用了这个技术，你说疗效能不好吗？

 

界哥的话：

 

《柳叶刀》前主编伊莫金·埃文斯在《治疗的真相》一书中有这两句话：

 

“轻信疗效的表象报道会让我们面临一种极大的风险：我们会错把其实无效甚至有害的治疗当成有效。”

 

“为何要验证疗效的无偏倚性？原因有三：疾病自愈能力；患者乐观主义和期望美好；主观感觉的作祟。”

 

这样轻信疗效导致的错误，历史上人类经历的次数还真不少：

 

20世纪50年代初期，合成雌激素己烯雄酚被认为可以改善胎盘功能障碍，有助于避免流产或死产，引发全球数百万人使用。但是后来无偏移试验得出该药并不能够预防死产的证据【1】，甚至会引起婴儿患罕见癌症和畸形的发病率增加，而这些证据被人们彻底忽略了许多年。

 

20世纪50年代到70年代末，美国“儿科大V”本杰明·斯明克在他的畅销书《婴儿与儿童保健》中一直强调让婴儿习惯趴着睡。”这一说法被数百万父母信以为真。后来，人们发现这种从未经过严格评价的方法导致了数以万计的婴儿猝死【2】。

 

1970年代，某些心律失常药物曾经被“理所当然”地认为能够降低心脏病发作后的死亡风险，而1983年就有系统评价证实该类药物并不能降低死亡率【3】，并且其中一种药物劳卡尼可致死的试验结果出于商业目的而并未被报告【4】,以致美国每年数万人早死，这一数字比越南战争期间阵亡的士兵还多。

 

再回到这个事件。在网上搜查关于该技术相关的研究，不免发现，国内学者发表的文章大多以观察性研究为主，缺乏严谨的随机对照临床试验。

 

图注：在某权威期刊查询网站内搜索“淋巴细胞注射治疗复发性流产”，得到6篇相关论文，大多为观察性临床研究

 

或许，我们真的应该扪心自问：

 

这么多医院开展了数十年的技术，为什么我们就没有足够严谨的随机对照临床数据甚至系统综述？

 

为什么这个没有经过循证医学证据的争议性技术会出现在最权威的教科书上？

 

为什么我们的监管机构没有对这项存在血源性感染风险的技术予以提醒甚至警告？

 

这次，继魏则西事件之后，中国的科研水平和临床监管制度的问题再次被暴露了。

 

就算有效，但我们可能真的不需要

 

我们继续来听听这位主任的自述——

 

其实，我们之所以不用这个技术，除了证据不足之外还有一个原因，那就是随着我们对流产的研究越来越深入，真的需要这项技术的患者越来越少了。

 

所谓“生殖免疫抗体疗法”，通常都是我们的最后一招，针对的是原因不明的流产患者。但是，临床上真的会有如此多这样的患者吗？

 

事实上这些原因不明的患者仅仅占到非常少的一部分。

 

我们花了很多年的时间去研究流产的各种病因。很多少见的病因例如抗心磷脂抗体综合征，之前谁都不清楚，但是后来都发现容易导致流产。

 

还有甲状腺功能的异常，甲亢或甲减都会导致流产率增加。

 

每一个来到我们这的患者，我们都详细地问病史、做检查，总能发现一些背后潜在的疾病因素。因此，现在已经很少见到查不出原因的患者了。

 

这些导致流产的病因，我们这几年都在各种会议和培训班上反复地讲过。但是说实话，我还是经常能看到这样的患者：辗转了多家医院，没有做抗心磷脂抗体检测，甚至没有查甲状腺，却做了封闭抗体的检查，甚至做过好几次的免疫治疗……

 

界哥的话：

 

“如履薄冰，如临深渊”这句话用于形容医生的临床诊疗，真的不为过。但是，主任说的这个故事似乎在临床上不少见：

 

脑梗的患者，没有了解到他的房颤病史，未进行抗凝而导致反复脑梗。

反复肺部感染和皮疹的年轻女性，其实是系统性红斑狼疮。

肾功能损害的患者久治不愈，其实患者一直在服用某种肾功能损害的药物。……

 

界哥相信，很多医生都知道这个道理：多查体，多问病史，找出病因比盲目治疗重要得多。

 

但是，为什么我们还是经常会忽略很多简单但重要的病因？

 

为什么我们很多时候并不重视写在指南和各类临床诊疗规范上的建议，而要按照所谓“经验”去对待患者？

 

临床诊疗的不规范，一直都是中国式医患关系中逃避不开的话题。

 

作为医生，我们也许受到了足够的书本式教育、各类学术会议、继续教育项目的熏陶和学习。但是，在活生生的患者面前，我们似乎又忘了书本和文献中严谨的结论，轻信了周边同行和某些权威。

 

更可怕的是，还有“利益”这条毒蛇在其中作祟，左右着我们的诊疗判断和习惯。如果利益的毒瘤不拔除，规范化诊疗将化为一纸空谈。

 

作为医生，我们能够做的，也许是在为下一个患者考虑治疗方案的时候，多问问自己：诊断是否已经到位？治疗到底有没有用？

 

也只有这样做，我们才能不致于酿造难以弥合的裂痕和悲剧。

 

参考文献：

1. Office of Technology Assessment. Identifying health technologies that work: searching for evidence. Washington, DC: US Government Printing Office, 1994.

2. Gilbert R, Salanti G, Harden M, et al. Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: systematic review of observational studies and historical review of clinician’s recommendations from 1940-2000.  International Journal of Epidemiology 2005;34:74-87

3. Furberg CD. Effect of antiarrhythmic drugs on mortality after myocardial infarction.  American Journal of Cardiology 1983;52:32C-36C

4. Cowley AJ, Skene A, Stainer K, et al. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology 1993;40:161-6